انتخاب بیماری ها و آسیب هایی که باید پیشگیری شوند

پیشگیری از بیماری ها

پیشگیری مسابقه ای است که باید در آن برنده شد. اگر در اجرای یک برنامه پیشگیری موفقیت حاصل نشود نه تنها بودجه ها به هدر رفته بلکه اعتماد مقامات بالای حکومتی و مردم نیز نسبت به مدیران شهری و بهداشتی کاسته می گردد. حال چگونه می توان برنامه های پیشگیری را تنظیم نمود که موفقیت آنها تضمین شده باشد؟

باید قبلا تمام جزییات برنامه روشن شده باشد، چگونگی ارایه فواید برنامه به مقامات مسوول دولتی و مردم، زمینه هایی که اجرای برنامه را ضروری کرده، نوع مداخلاتی که صورت خواهد گرفت، چگونگی اجرا و گروهی که تحت پوشش قرار می گیرند، چگونگی ارزشیابی نتایج و منابع مالی و انسانی مورد نیاز، از جمله نکاتی است که باید مشخص شده باشد. در مرحله اول انتخاب بیماری و یا آسیبی که اولویت داشته و ایجاد تغییر در آن بسیار عملی باشد، از اهمیت زیادی برخوردار است.

هزینه بیماری یا آسیب از دیدگاه رنج انسانی و هزینه های اقتصادی تحمیلی به جامعه و یا کشور باید زیاد باشد. مناسب ترین حالت آن است که بیماری یا آسیبی که طرح مبارزه با آن تنظیم می گردد شیوع فراوان داشته؛ باعث رنج و عذاب و ناتوانی بلندمدت بوده و مرگ آفرین باشد؛ غیبت از کار و کاهش فعالیت کودکان را باعث گردد؛ و بالاخره از نظر پزشکی پرهزینه باشد.

به عنوان مثال عفونت های ریوی شیوع فراوانی دارند ولی شدت آنها زیاد نیست و اغلب بهبود خودبخود دارند. این نوع بیماری ها نمی توانند هدف مناسبی برای پیشگیری باشند. از سوی دیگر طرح های پیشگیری برای بعضی از انواع سرطان های شدید و کشنده به دلیل آن که تعداد زیادی از افراد را مبتلا نمی کند، اقبال عامه نخواهند یافت و یک برنامه وسیع برای پیشگیری از ابتلا به آنها بسیار پرهزینه خواهد بود. یا از سوی دیگر شیوع فراوان آسیب هایی از قبیل ناراحتی های ناحیه کمر نزد کارگران صنایع در بعضی از مشاغل، مثل کارگرانی که هنگام کار مجبور به گرداندن پشت خود هستند و با آنهایی که بارهای سنگین را باید بلند کنند، منجر به ایجاد درد مزمن کمر شده و هزینه زیادی به کارفرما تحمیل کرده و اغلب منجر به تغییر شغل کارگران می شود. مجموع این هزینه ها بسیار زیاد است.

از سوی دیگر بخشی از جامعه که باید زیر پوشش برنامه پیشگیری از این حوادث قرار گیرد نسبتا کوچک بوده و در نتیجه هزینه اجرای برنامه را کاهش می دهد. ثابت شده که پیشگیری از ابتلا به درد مزمن و آسیب های وارد شده به کمر مثبت و موفق خواهد بود.

آمار مرگ فراگیرترین داده های بهداشتی در تمام دنیا است. وقتی تشکیلات بهداشتی یک کشور قادر نباشد که داده های بهداشتی قابل اتکایی از تمام کشور به دست آورد اغلب به کسب یک نمونه از مرگهای ثبت شده در مناطق مناسبی بسنده کرده و به این ترتیب می تواند وضعیت بهداشتی کل کشور را تخمین زده و بر اساس آن برنامه ریزی نماید. جمع آوری اطلاعات قابل اتکاء در زمینه بیماری های غیر کشنده و ناتوانی هسا مشکل تر است. در ضمن باید به بار بیماری، سالهای زندگی تطبیق یافته ناتوانی (DALYs)، سال های زندگی با ناتوانی (YLD5) و سال های از دست رفته زندگی ( YLLs) توجه کرد.

اولویت بندی برنامه ها یکی دیگر از عناصری است که در تصمیم گیری نهادها و تشکیلات دولتی مؤثر است. برای مثال یکی از دانشکده های پزشکی در یکی از کشورهای در حال توسعه اولویت اول را به پیشگیری از بیماری ایسکمی قلبی داده است. اگر چه این بیماری در منطقه ای که زیر پوشش خدمات آنها بود نسبتا نادر بود ولی دو عضو عالی رتبه این دانشکده مبتلا به سکته قلبی شده بودند و در برخی از کشورها وجود یک بیماری در روستای رئیس دانشکده می تواند دلیل مناسبی برای اختصاص بودجه تحقیقاتی در باره آن موضوع باشد.

برعکس، بیماریها و آسیب های شایع نزد مردم فقیر، بی خانمان و یا بخش هایی از جامعه که به دلیل زندگی غیراخلاقی همیشه در معرض انتقاد هستند (مثل معتادان به مواد مخدر) اغلب از اولویت های بسیار پایین تری از آنچه شیوع، شدت و هزینه، ضرورت رسیدگی به آنها را ایجاب می کند، برخوردار می شوند. مقامات بهداشتی باید نسبت به این تورش ها هوشیار بوده و برای تصحیح آنها اقدام نمایند ولی برای مؤثر بودن برنامه ها باید با رهبران رسمی و غیررسمی جامعه همکاری نمایند.

انتخاب بخشی از جمعیت برای دریافت خدمات نیز مساله مهمی است. احتمالا در این مرحله بسیاری خواهند گفت که البته، کسانی که بیمار هستند تحت پوشش خدمات قرار خواهند گرفت و یا خواهند گفت نه، ما در اینجا فقط صحبت از پیشگیری خواهیم کرد و باید کسانی که در معرض خطر بیمار شدن و آسیب دیدن هستند تحت پوشش این خدمات قرار گیرند. البته با اظهار این مطلب ما به پاسخ صحیح نزدیک تر شده ایم ولی هنوز این پاسخ هم کامل نیست.

سلامت اجتماعی، مانند جریان مستمر وجود بیماری در جامعه، به وسیله شبکه پیچیده ای از اعمال متقابل عناصر محیطی فیزیکی، بیولوژیکی، بین فردی، اجتماعی اقتصادی و فرهنگی تأمین شده و حفظ می شود. افرادی که حفظ سلامتی و ایمنی آنها مورد نظر است در مرکز تلاقی این عناصر قرار می گیرند. این افراد علاوه بر این که به طور دایم و به نسبت های مختلف در برخورد و تبادل دایم با کارکرد خود هستند.

بیولوژیکی، روانشناختی، اجتماعی، ارزشی و شیوه زندگی) تحت تأثير تغییرات محیطی خاص خود نیز می باشند. گاهی اوقات ممکن است بهترین راه برای تعمیر پارگی های یک شبکه (پارگی هایی که بیماری و آسیب به بار می آورد) قبل از برخورد با گروه های در معرض خطر، برخورد با افراد و جریان هایی که بیماری و آسیب برای جامعه به ارمغان می آورند، باشد.

نحوه ایجاد بیماری یا آسیب نیز پیچیدگی های خاص خود را داشته و تابع عوامل، جریان های محیطی، فرهنگی، اقتصادی اجتماعی، مردم و رفتار آنها است. به سادگی می توان هدفی که باید به آن رسید را مشخص کرد ولی رسیدن به آن چندان ساده نیست. برای مثال گاه یک پوشش ۷۰ تا ۹۰ درصدی واکسیناسیون برای رسیدن به یک ایمنی گروهی به منظور کنترل همه گیری یک بیماری کافی است ولی نمی توان از بروز موارد انفرادی و پراکنده آن بیماری ممانعت کرد و یا در مورد سیگار، باید قطع سریع مصرف آن ادامه داشته باشد اما تنها از وقتی که جامعه شروع به انزجار از سیگار کشیدن کرده و مصرف آن را شیوهای ناپسند، زشت و مضر برای فرد سیگاری و اطرافیان او بداند، مرحله تحول اجتماعی شروع شده و جا سیگاری نیز مثل خلط دان منسوخ خواهد شد.

بنابراین وظیفه ما مطالعه نقاط قوت و ضعف شبکه علیت سلامتی و بیماری برای تعیین ارتباطات شکستنی و یا مستحکم آنها خواهد بود تا بتوان با ایجاد کمترین اختلال در جریانات موجود جامعه و کمترین هزینه ممکن، موارد ابتلا را کاهش داده و سطح سلامت و ایمنی را بالا برد.

مشخصا چنین برنامه هایی به روابط انسانی اتکای بیشتری دارد تا فن آوری های پیشرفته. در بسیاری از موارد ممکن است اجرای برنامه بر روی یک گروه کوچک به گروه زیادی از مردم کمک کند. موارد زیر مثال هایی است از اجرای برنامه های موفق از این نوع که ممکن است مورد توجه و استفاده کسانی که قصد شروع چنین برنامه هایی را دارند قرار گیرد.

سنگین، امکان رانندگی صحیح و سالم را تأمین کنند و با اختیارات بیشتر برای اجرای کامل قوانین رانندگی به تأمین هرچه بیشتر این هدفها اقدام نمایند.

کار با مدیران دولتی و رهبران هر جامعه می تواند به تصمیم گیری ما در زمینه انتخاب بخشی از جمعیت که باید بیشترین اطلاعات، انگیزه و یاری برای اجرای برنامه به آنها داده شود، کمک نماید. برای اجرای یک برنامه مداخلهای مؤثر و مناسب بسه منظور تغییر در وضعیت بهداشتی مردم باید همیشه داخل آنها بوده و با آنها کار کرد و تا آنجا که ممکن است با تعداد بیشتری از مردم در تماس بود. هیچ گاه نباید از بالا با مردم طرف شد و آنها را مخاطب قرار داد و گفت که ما برای شما کار می کنیم، بلکه باید با آنها کار کرد.

• معلمين مدارس بهترین افراد برای تشخیص کودکان مبتلا به افسردگی، قربانی خشونت و دچار غفلت بوده و سر کلاس ها باید این نکته مورد توجه آنها قرار گیرد.
• ممکن است کارکنان خدمات پزشکی با نفوذترین افراد برای قانع کردن مادران برای شیر دادن به کودکان باشند. علاوه براین ممکن است که لازم باشد برای قانع کردن مادر عقیده پدر را هم در این زمینه تغییر داده و از مادر بزرگان نیز کمک گرفت.
• ممکن است لازم باشد که کارکنان خدمات پزشکی مردم و مدیران را در زمینه اهمیت و نیاز به تأسیس یک مرکز خدمات عمومی توجیه نمایند ولی رأی مردم و بزرگان محلی هم ممکن است لازم باشد تا به مدیران مؤثر انگیزه اجرای برنامه را بدهد.

بحث های قانع کننده ای در این زمینه که برای کاهش خطر کلی، عملیات باید بر روی گروه های در معرض خطر بیشتر متمرکز گردد، صورت گرفته است، برای مثال با این کار برنامه ها کوچک تر خواهد شد؛ احتمال دارد افرادی که هدف برنامه قرار می گیرند علاقمندی بیشتری به اجرای آن داشته باشند؛ افراد این گروه های جمعیتی بیشترین بهره را از نظر کاهش خطر ابتلا کسب خواهند کرد؛ و مشکلی برای بقیه افراد جامعه ایجاد نخواهد شد.

ولی با این وجود برای اغلب بیماری هایی که انتشاری وسیع دارند بحث های قانع کننده دیگری هم ذکر شده است. برای مثال گفته شده که اگر تمام مردم تحت پوشش برنامه قرار گیرند و اکثر افراد جامعه با درصد کمتری مواجهه با عامل خطر را کاهش دهند، کاهش بسیار زیادتری در بروز موارد جدید بیماری و مرگ مشاهده خواهد شد. این راهبرد به نام راهبرد جمعیتی به وسیله پروفسور جفری ز، از دانشکده بهداشت لندن و دیگران، مطرح شده است. پروفسور ژز در کتابش با استفاده از داده های اپیدمیولوژیکی به نکات زیر اشاره کرده است:

• اغلب عوامل مشخص بیولوژیکی، روانشناختی و اجتماعی مؤثر در میزان بیماری ها دارای منحنی توزیع نسبتا نرمالی می باشند. فشار خون، بهره هوشی (IQ) و شرکت در فعالیت های اجتماعی، مثال هایی از این نوع توزیع هستند. بنابراین می توان استدلال کرد که کسانی که به طور متعادل در معرض خطر هستند در مقایسه با آنهایی که به طور استثنایی در معرض خطر می باشند، بسیار بیشتر هستند.
• ابتلا به بیماری در مورد بسیاری از عوامل خطر در رابطه مستقیم (در بعضی بیماری ها این رابطه خطی و در بعضی دیگر غیر خطی است) با مقدار فاصله در هر دو جهت فرد با سالم ترین بخش جمعیت است. برای مثال هر اندازه فشار خون بیشتر باشد خطر بیماری زایی آن بیشتر است، هر چه میزان پروتئین موجود در غذای کودک کمتر باشد خطر اختلال رشد او بیشتر خواهد بود. . نسبت افرادی که در آستانه ورود به مرحله بالای هر نوع خطری قرار گفته اند (برای مثال فشار خون ۱۹۰ روی ۹۰ میلی متر) به شدت در ارتباط با مقدار متوسط آن متغیر در آن جامعه است.
• بیشترین تعداد موارد یک بیماری در بخش انتهایی منحنی توزیع خطر قرار نمی گیرد بلکه بیشترین مقدار در گروه های بزرگ تری از جمعیت، بالای میانه این منحنی توزیع، تقریبا در پرسانتایل (درصد) ۵۰ تا ۹۰ قرار خواهند داشت. . با حرکت تمام افراد جامعه به سمت مخاطره کمتر، خطر ابتلای افراد کم مخاطره به طور متوسط و افرادی که در مخاطره زیادی بوده اند کاهش بسیار زیادی خواهد یافت.
• منحنی توزیع عوامل خطر بیماریها و آسیب های شایع، زنگوله ای شکل بوده (تقریبا نرمال) و میزان بیماری با افزایش عامل خطر افزوده می گردد، در چنین حالتی رویکردهای جمیعتی از تمرکز بر گروه هایی که در معرض خطر دبادی هستند بهتر بوده و بیشتر می تواند از موارد بیماری و مرگ ناشی از آن بکاهد.
• احتمال دارد که رویکرد جمعیتی در اوضاع و شرایط زیر کار سازتر باشد (۱) وقتی که عوامل خطر گسترش وسیعی در جامعه داشته باشد؛ (۲) وفلسی کسه خطر ابتلا به بیماری به طور مستمر در اثر افزایش عامل خطر فزونی گیرد (۳) وقتی که تفکیک گروه های حساس از غیر حساس غیر ممکن و با پر هزینه باشا.؟ و (۴) وقتی که مداخله در سطوح گروهی نتیجه بهتری از سطح فردی با تسک تک اعضای جامعه داشته باشد (برای مثال، تغيير الگوی تغدیه خانواده ها و با مدارس به جای استخدام صدها بهداشتیار دندان برای معاینه و درمان دندان تمام کودکان و نوجوانان).
• رویکرد اجرای برنامه مداخله ای در گروهی هایی که در معرض خطر شديد قرار دارند مؤثرتر خواهد بود اگر: (۱) شرایط مخاطره آمیز به شدت محدود باشد (برای مثال، مواجه با بخار مواد شیمایی نزد کارگران سازنده مبلمان)، (۲) افراد حساس محدود و مشخص باشد (برای مثال، آموزش پرهیز از مواجهه با اشعه خورشید و خطر ابتلا به سرطان پوست نزد افرادی که پوست سفید دارند در مقابل افراد رنگین پوست و با آنهایی که پوست زیاد سفیدی ندارند)؛ (۳) برای یک عامل آستانه خطر وجود داشته باشد و میزانی کمتر از آن آستانه، خطر محسوب نشده و بخشی از جامعه که در گروه کم خطر قرار می گیرد به سادگی قابل تشخیص نباشد؛ و با (۴) وقتی که اجرای برنامه مداخله مشکلاتی برای جامعه فراهم کند و در نتیجه تنها افرادی که در مخاطره زیاد بوده و یا کسانی که انگیزه پیوستن به برنامه را دارند تحت پوشش قرار . گیرند (برای مثال، مبتلایان به بیماری قند و یا کسانی که احتمال ابتلای آنها وجود داشته و باید تحت نظر باشند، تحت پوشش یک برنامه رژیم غذایی سخت قرار می گیرند).

رویکرد جامع باعث کاهش اندازه بخش پر مخاطره جمعیت نیز می گردد. در سال ۱۹۹۲ دکتر ژز این کاهش را تخمین زده است:

• اگر فشار خون سیستولیک در حد ۱۶۰ میلیمتر جیوه مقا۔مه یک خمار محسوب شود؛ ۳ درصد کاهش در متوسط فشار خون سیستولیک جامعه می توان. تعداد افراد گروه پر مخاطره را تا ۲۵ درصد کاهش دهد.
• اگر داشتن وزنی بیش از ۹۲ کیلوگرم اضافه وزن محسوب شود کاهش متوسط وزن جامعه در حد یک کیلوگرم (حدود ۱ درصد) به کاهش ۲۵ درحسادت دارندگان اضافه وزن می انجامد.

مقایسه توزیع ارزش عوامل خطر، مانند آنچه که در بالا اشاره شد، نشان می دهد که متوسط این ارزش ها در جوامع مختلف متفاوت است ولی این تفاوت در شکل منحنی توزیع تغییری ایجاد نمی کند. محاسبه فوق مبنایی فرضی دارد.

ممکن است گفته شود که چرا برای پیشگیری از ابتلا به یک بیماری نزد گروه کوچکی از افراد باید تعداد زیادی از مردم تحت پوشش برنامه قرار گیرند. این بیان به سالهای دهه ۱۸۹۰ و حتی اوایل قرن بیستم بر می گردد، یعنی زمان شيوع همه گیری دیفتری که برای پیشگیری از یک مورد مرگ در اثر این بیماری می باید حداقل ۹۰۰ نفر واکسینه گردند. البته با اجرای این برنامه از ابتلای تعدادی از موارد خفیف این بیماری نیز جلوگیری می شود. مشابه این نظریه امروز مطرح است به این معنی که هزاران فرد در هزاران روز از رانندگی باید کمربند ایمنی ببندند تا یک نفر نمیرد.

اینها مثال هایی از برنامه های پیشگیری در زمینه کاهش میزان خطر هستند که برای كل افراد جامعه منافع فراوان داشته ولی برای اغلب شرکت کنندگان بدون فایده بوده و یا فایده کمی دارد. وقتی می دانیم جامعه در معرض عوامل خطرناک و مخرب بهداشتی است ولی نمی دانیم چه کسانی قربانی این عوامل خواهند بود یک چنین نسبتی از شرکت کنندگان در برنامه پیشگیری به کسانی که از اجرای برنامه منتفع می شوند وجود خواهد داشت.

رسالت برنامه های ارتقای سلامت و ایمنی در خود کار کردن و به عادت در آوردن عملیات پیشگیری کننده با تاکید بر سهولت اجرا و اقدام به آن ها است و در ضمن باید به این نکته نیز تاکید شود که عدم اجرا ممکن است مخاطره کمی داشته باشد ولی هر کس که گرفتار آن شود باید هزینه زیادی بپردازد. وجود تعداد زیاد افرادی که در مواجهه با عوامل خطر نه چندان شديد ابتلا به بیماری و آسیب هستند، برای جامعه هزینه بسیار بیشتری دارد تا وجود تعداد کمی از افراد در مواجهه با عامل خطر شديد.

صرف نظر از آن که کلیه افراد جامعه و یا تنها کسانی که در مواجهه با عامل خطر الا هستند تحت پوشش برنامه قرار گیرند، این نوع برنامه ها بر روی چند عامل دیگر پر استوار است که می توان از جمله به ناراحتی یا امکان بروز عوارض سوء برنامه برای افرادی که حداقل مخاطره ابتلا به بیماری را دارند و آهنگ شیب کاهش قدرت عامل خطر در جامعه اشاره کرد.

وقتی که مشکل بهداشتی مورد نظر برای مداخله و بخشی از جمعیت که تغییر رفتار آنها باعث کاهش مشکل می شود، مشخص گردید، طراحان برنامه آماده تعیین دقیق تغییرات مورد نیاز برای ارتقای سلامت و ایمنی خواهند شد. یک هدف مبهم، مدیران و پرسنل شهری و بهداشتی را به بیراهه انداخته و ضرب المثل ابر گرفتن با توری پشه گیس را تداعی خواهد کرد. از سوی دیگر یک هدف دقيق و قابل اجرا موجب تمرکز عملیاتی شده (فعالیت های غیر ضروری کنار گذاشته می شود) و ارزشیابی کمسی (در شروع و خاتمه برنامه برای تغییرات رفتاری و محیطی که از هدف های مورد نظر برنامه برای رسیدن به سلامت و ایمنی بهتر را عملی می نماید.

هدف ها باید در قالب نتایج خاص قابل اندازه گیری بیان شوند. آنها نباید به شکل مصرف منابع و عملیاتی که صورت می گیرد بیان شوند. برای مثال، نباید گفته شود که ۲۰ پرستار مأمور می شوند که به منازل مراجعه کرده و مردم را در زمینه خطر سرطان آموزش دهند. باید هدف بر مبنای نتیجه بیان شود مثل افزایش آگاهی مردم در زمینه خطر ابتلا به سرطان به طوری که ۸۰ درصد بالغين با عامل خطر سرطان ریه، دهانه رحم، کبد و روده آشنا شوند. مثال های زیر بیشتر بر مبنای تغییر رفتار تهیه شده است: کاهش تعداد سیگاری های بالغ به میزان ۲۰ درصد و یا افزایش تعداد افرادی که روزانه ۳ نوع میوه یا سبزی و دو نوع غذای فیبردار (سبوس) می خورند در حد ۲۰ درصد.» ارزشیابی این نوع برنامه ها باید بر مبنای اندازه گیری نتایج آنها صورت گیرد.

سرطان هایی که در بالا به آنها اشاره شده در طول زمان و بعد از ۲۰ تا ۳۰ سال ایجاد می شود بنابراین ارزشیابی پیش از موقع تأثیر اجرای برنامه پیشگیری باید با اندازه گیری تغییرات ایجاد شده در عامل خطر صورت گیرد. نباید قبل از خاتمه دوران کمون بیماری به دنبال تغییرات آماری آن بود. تنها آگاهی دادن به مردم در زمینه مراقبت های بهداشتی کافی نیست و باید این آگاه سازی ها همراه با عملیات قابل اندازه گیری برای کنترل واقعی بیماری باشد.

هدفهای مداخله باید قابل تحقق نیز باشند. برای مثال در اغلب مکان ها کاهش میزان اسهال نزد کودکان مهدکودک ها در حد ۹۰ درصد هدفی قابل تحقق نیست. اگس به نظر می رسد که ۲۰ درصد کاهش عملی است باید هدف را به جای ۵۰ درصد برای ۳۰ درصد کاهش تنظیم نمود. در سال اول با مقداری کوشش بیشتر ممکن است به ۳۰ درصد کاهش رسید و برای سال بعد هدف را برای یک کاهش ۵۰ درصدی تنظیم نمود.

متخصصین پیشگیری باید نگرش کارکنان بهداشتی و جمعیت هدف را در نفلر بگیرند، به این ترتیب که: اگر آنها به طور کامل به هدف برسند، یا اگر کسب هدف مورد نظر کامل نگردد و یا اگر با عدم موفقیت همراه باشد، حاضرند در سال دوم شدیدتر کار کنند؟ اغلب متخصصین تغییر رفتار معتقدند که تحقق تعدادی از موفقیت های کوچک و متوسط بهترین روش برای کسب اطمینان خاطر و ایجاد انگیزه و روحیه مناسب در کارکنان بهداشتی و شرکت کنندگان در برنامه، به منظور توفيق در اهداف آتی می باشد.

تحلیل دقیق عامل یک بیماری و یا نوعی از ضربه و آسیب أغلب منجر به شناخت چند عامل خطر نزد قربانیان آن بیماری و یا آسیب می گردد. مکان ها و زمان های خاص نیز عامل خطر بزرگتری هستند. اغلب مداخلات بالقوه ای برای تغییر محیط، به منظور دور کردن عامل از میزبان یا فعال کردن هر یک از ۵ راهبرد پیشگیری وجود دارد.

در مجموع، مبارزه با یک مشکل با به کارگیری هم زمان دو و یا چند برنامه مداخله ای، گرچه پرهزینه تر خواهد بود ولی تأثیر بیشتری از استفاده از یک برنامه دارد. هدف، انتخاب یک برنامه مداخله ای با صرفه اقتصادی است و در صورت تأمین آن می توان چند برنامه را توأم با هم اجرا نمود.

برای مثال در بعضی از برنامه های کنترل مالاریا مدل احتمالات، حمله به ناقل پشه ها و افزایش مقاومت میزبان با استفاده از داروهای پیشگیری کننده را توصیه می کند. اگر بتوان تعداد پشه ها را به نصف تقلیل داد و تعداد میزبان های حساس را نیز نصف نمود (با فرض تأثیر مساوی و مستقل هر یک از این دو روش مداخله و ثابت ماندن سایر عوامل)، انتظار می رود که انتقال بیماری به یک چهارم میزان قبلی آن برسد. رویکرد جمعی مشابهی می تواند برای ایمنی جاده ها و بسیاری از مسایل دیگر در حد بسیار مناسبی مؤثر باشد.

به طور کلی برنامه های خدمات بهداشتی و محیطی که برای تغییر در رفتار و نگرش مردم طراحی می شود باید مورد استقبال آنها قرار گیرد. برنامه بسیار موفق واکسیناسیون فلج اطفال در ایالات متحده آمریکا در سال ۱۹۹۰، وقتی که واکسن زنده ویروس پولیو به تازگی تولید شده بود، به طریقی سازمان دهی شده بود که کارکنان خدمات بهداشتی؛ معلمین مدارس، کلیسیاها، سوپرمارکت ها؛ کارمندان ناحیه ای؛ کارخانه ها؛ کارکنان مکان های تفریحی؛ روزنامه ها؛ رادیوها؛ تابلوهای اعلانات دو زبانه، داوطلبین کارهای اجتماعی و باشگاه های خصوصی را شامل شود.

این رویکرد اطلاع رسانی چند رسانه ای که از کانال های متعدد به اجرا گذاشته شد پیشینه موفقی را در تاریخ کمپین های عمومی به ثبت رسانده است. استفاده از امکانات فراوان، ساعات کار و پوشش رسانه ها نعمت بزرگی برای این کمپین بهداشتی بود. هنوز این رویکرد اطلاع رسانی چند رسانه ای برای کسب موفقیت های بیشتر به کار می رود.

کانال هایی که برای دسترسی به مردم انتخاب می شود، طبیعت پیامی که به آنها می رسد و زمان و مکان انتخاب شروع برنامه بر حسب نوع بیماری و جامعه مورد نظر به شدت متفاوت خواهد بود. به عنوان یک تمرین سعی کنید که طرح هایی در زمینه مبارزه با سرطان پستان نزد زنان میان سال، ایدز نزد معتادان مواد مخدر تزریقی، بیماریهای منتقله از راه مقاربت جنسی و یا افسردگی واکنشی نزد افرادی که به تازگی بیوه شده اند، طراحی نمایید.

قبل از شروع، در زمینه طبیعت و محتوای برنامه ای که باید برای هر بیماری و بخشی از جمعیت طراحی شود و همچنین زمان، چگونگی اجرا و نوع کارکنانی که باید برنامه را اجرا کرده و خدماتی که باید ارایه شود، فکر کنید. یاداشت های خود را حفظ کنید. شاید در آینده تغییراتی در آنها بدهید.