چگونه می توان اختلالات دستگاه ادراری را تشخیص داد؟

آشنایی با راه های تشخیصی اختلالات دستگاه ادراری

آزمایش های اورلژیک

تجزیه ی کامل ادرار:

آزمایش های اورلژیک طیف وسیعی دارند و اگر به جا انتخاب شوند، گویای مسایل زیادی خواهند بود. دم دست ترین این آزمایش ها تجزیه ی کامل ادرار (urinalysis) است. این آزمون در عین سادگی بیانگر بسیاری از اختلالات داخلی یا اورلژیک کلیه، مثانه و مجاری ادرار است. در انجام آن باید به زمان جمع آوری ادرار و میزان آب بدن بیمار توجه کرد.

در بهترین شرایط خوب است آزمایش روی ادرار تازه انجام شود. معمولا از بیمار خواسته می شود که صبح همان نمونه را تهیه کند.

اگر ادرار مانده باشد، حالت «قلیایی» پیدا می کند و این کیفیت سبب شکستن گلبول های قرمز می شود.

همان طور که اشاره شد، میزان آب بدن بیمار را نیز باید در نظر داشت؛ به خصوص اگر به نحوه ی کارکرد کلیه ها و وجود پروتئین در ادرار مشکوک هستیم.

– برای جمع آوری ادرار نکاتی را باید در نظر داشت. اصولا انجام این کار در مردان چندان مشکل نیست و به راحتی با جمع آوری «قسمت میانی ادرار» (Midstreain) میسر می شود. برای این منظور باید قسمت اول ادرار را رها کرد و تنها از ادراری که در ادامه جاری می شود نمونه گیری نمود.

جمع آوری ادرار در خانم ها و کودکان با مشکلاتی روبرو است. در خانم ها طول مجرای ادرار کوتاه است؛ و اگر در جمع آوری ادرار دقت نشود احتمالا آلودگی بروز می کند و سبب گمراهی می شود. گاهی لازم است به بیمار وضعیت مخصوصی که به «لیتوتومی» (Litotomy) موسوم است، داده شود. در مواردی که نتیجه ی آزمایش بسیار مهم است، میتوان از کاتتر (Catheter)های مخصوص استفاده کرد.

در کودکان مسئله ی تهیه ی ادرار پاکیزه و دور از آلودگی بسیار پراهمیت است. گاهی برای جمع آوری مطمئن ادرار در کودکان از سوزن های مخصوصی استفاده می شود. به این ترتیب که سوزن ظریفی را از ناحیه ی پایین شکم وارد مثانه ی پر می کنند و ادرار را جمع آوری می نمایند. طبیعی است که این نوع جمع آوری دشوار است و در موارد خاصی جایز است.

ادرار جمع آوری شده از نظر رنگ و ظاهر، وزن مخصوص، PH، وجود گلوکز (قند) هموگلوبین و باکتری و گلبول سفید مورد بررسی قرار می گیرد.

۱-رنگ و ظاهر:

دو رنگ طبیعی ادرار «زرد کهربایی» است. با وجودی که قرمزی ادرار به معنی حتمی وجود خون در آن نیست؛ ولی باید احتمال آن را به دقت کرد.

داروهایی مثل «فنازوپیریدین» (Phenazopyridin) یا «ریفامپین» (Rifampin) ادرار را نارنجی می کنند و «نتروفورانتوئین» (Nitrofurantoin) آن را به رنگ قهوه ای در می آورد. «مترونیدازول» (Metronidozle) و «آلفامتیل دوپا»، (Alpha methyl dopa) رنگ قرمز تیره ای را به ادرار می دهند.

همان طور که گفته شد قرمزی ادرار دلیل وجود حتمی گلبول قرمز در ادرار نیست. در موارد زیر بی آنکه خونی در ادرار باشد رنگ آن قرمز می شود.

۱۔ مصرف لبو (به دلیل وجود ماده ای موسوم به بتاسیانین) .

٢- مصرف مسهل ها (به علت وجود فنولفتاليين)

٣۔ مصرف رنگدانه های گیاهی

۴- ادرار غلیظ (به علت کم آبی بيمار) .

۵- وجود میوگلوبین در ادرار (به علت فعالیت سنگین بدنی یا صدمه ی وسیع بافت ها)

۶-باکتری سراشیا مارسینس (این باکتری به خصوص در کودکان سبب قرمزی پوشک آنها می شود)

با وجودی که قرمزی ادرار به معنی وجود خون در آن است، ولی «خون ادراری» به قدری علامت مهمی است که هرگونه قرمزی ادرار را باید به حساب آن گذاشت و در باب آن تحقیق کرد.

گاهی رنگ ادرار شیری رنگ می شود. صرف نظر از موارد بسیار نادری مثل وجود لنف در ادرار، در اکثر موارد این تغییر رنگ به دلیل وجود «فسفات های بی شکل» ایجاد می شود که چندان مهم نیست. بوی ادرار تنها از آن جهت که نشاندهنده ی کهنگی زیاد آن است می تواند مفید باشد. نتایج حاصل از آزمایش چنین ادراری قابل اعتماد نیست.

۲- وزن مخصوص

وزن مخصوص ادرار در شرایط طبیعی بین ۱/۰۳۰-۱/۰۰۳است. توجه به وزن مخصوص اطلاعات قابل اتکایی را در مورد میزان آب بدن دراختیار می گذارد.

از غده هیپوفیز هورمونی موسوم به «هورمونی ضد ادرار» (ADH) ترشح می شود. وظیفه ی اصلی این هورمون اثر روی لوله های انتهایی ادرار و جذب مجدد آب است. اگر این هورمون به درستی ترشح نشود، آب جذب مجدد پیدا نمی کند و در نتیجه حجم ادرار ۱۰برابر می شود. به این بیماری «دیابت بی مزه» می گویند. علت نام گذاری آن تحت عنوان دیابت، مشابهت آن با بیماری قند (دیابت) است. در هر دو بیماری حجم ادرار شدیدا افزایش می یابد.

توجه به وزن مخصوص ادرار در تشخیص زودرس این بیماری بسیار مهم است. در بسیاری از موارد در «دیابت بی مزه» وزن مخصوص ادرار کمتر از ۱/۰۱۰ می شود.

یک جراح با توجه به وزن مخصوص ادرار بعد از عمل می تواند وضعیت آب بدن بیمار خود را مورد ارزیابی قرار دهد.

PH-۳

PH معیاری است که میزان اسیدی یا قلیایی بودن ادرار را نشان می دهد. توجه به آن در بیماران سنگ سازه بسیار پراهمیت است. اصولا کسانی که سنگ های ادراری از جنس اورات (Urate) می سازند به ندرت PH بالای ۶/۵ دارند. برعکس سنگ های کلسیمی و بیماری مخصوصی موسوم به اسیدوز لوله ای کلیه ها، در ادرارهای با PH بالاتر از ۶پدید می آیند.

پروتئوس نوعی باکتری است که می تواند اوره را تجزیه کند. و به این ترتیب سبب قلیایی شدن ادرار شود. و درنتیجه زمینه ی مستعدی برای سنگ سازی ایجاد می شود. ادراری که دو ساعت بعد از یک وعده غذای سنگین جمع آوری شود یا ساعت ها بماند، حالت قلیایی پیدا می کند. آزمایش چنین ادراری نتایج بعضا غلطی را به دست خواهد داد.

۴- پروتیین

وجود پروتئین در ادرار حتما نشانه ی بیماری نیست. اگر میزان پروتیین ادرار از ۱۵۰میلی گرم در ۲۴ساعت تجاوز کند، مطالعات بعدی مورد پیدا می کند.  در شرایط زیر ممکن است ادرار از نظر پروتیین به صورت کاذب مثبت شود:

۱- غلظت زیاد ادرار

۲- وجود گلبول های سفید فراوان در آن

۳- ترشحات زیاد واژن

۴- وجود سلول های اپی تلیال

۵-قند (گلوکز)

در کلیه ها برای گلوکز آستانه ای وجود دارد. یعنی اگر میزان گلوکز خون از میزان خاصی افزون شود، با حالتی شبیه «سر رفتن» وارد ادرار می شود و آزمایش ادرار، از این نظر مثبت می کند.

آستانه قند در کلیه ها ۱۸۰میلی گرم در صد است. یعنی اگر میزان قند خون به بالاتر از ۱۸۰میلی گرم در صد برسد در ادرار ظاهر می شود. در موارد زیر آزمایش ادرار از نظر قند به طور کاذب مثبت می شود:

۱- مصرف آسپرین

٢- مصرف ویتامین ث

۳- مصرف سفالسپورین Cephalosporine

۶-هموگلوبین

هموگلوبین ماده ای است که درون گلبول های قرمز قرار دارد. این ماده عامل اصلی انتقال اکسیژن توسط گلبول های قرمز محسوب می شود. وجود هموگلوبین در ادرار دقیقا به معنی دفع گلبول های قرمز نیست؛ ولی به هر حال می تواند نشانه ای از آن باشد. برای اندازه گیری ساده و سریع پروتئین، گلوکز و هموگلوبین وسایلی موسوم به “Dipstick” به بازار آمده اند. این وسایل را که مانند نوارهای ظرفیت کاغذی هستند، با وارد ساختن در ادرار می توان مورد استفاده قرار داد.

۷- باکتری و گلبول سفید

در آزمایش کامل ادرار باید به وجود باکتری و گلبول سفید نیز توجه داشت. در بسیاری از موارد برای رؤیت باکتری ها زیر میکروسکوپ باید آنها را به طرق گوناگون رنگ آمیزی کرد.

بدیهی است اگر در جمع آوری ادرار توجه کافی مبذول نشود، ادرار آلوده می شود و در صورتی که در ادرار باکتری مشاهده شود باید آن را در محیط های مخصوص کشت داد. به این ترتیب نه تنها نوع باکتری به درستی مشخص می شود، که می توان حساسیت آن به آنتی بیوتیک های گوناگون را محک زد.  برای این که عفونت ادراری ثابت شود حتما باید پیش از ۱۰۰باکتری در میلی متر مکعب ادرار وجود داشته باشد. همان طور که گفته شد وجود باکتری در ادرار باید به کمک کشت تاييد شود. تعداد باکتری هایی که کشت داده می شوند تابع شرایط زیر است:

١- روش جمع آوری ادرار

۲- میزان آب بدن بیمار

٣۔ مصرف آنتی بیوتیک

اصولا برای در اختیار داشتن یک آزمایش مورد اطمینان باید تا حصول جواب آزمایش از مصرف آنتی بیوتیک خودداری کرد. به طور کلی در آزمایش ادرار وجود ۳-۲گلبول سفید در مرد و ۵-۳عدد در زن غیرطبیعی محسوب می شود و کشت ادرار را می طلبد، گاهی افزایش تعداد گلبول های سفید ادرار بدون وجود عامل عفونی است. این کیفیت آزمایشگاهی تحت عنوان «چرک ادراری سترون»  (sterile pyurea) شناخته می شود که نشانه سه بیماری بسیار مهم زیر است:

١- سنگ ادراری

٢- سل

۳- سرطان

باتوجه به عواقب ناخوشایند این سه بیماری اهمیت توجه به «چرک ادراری سترون» روشن می شود.

همان طور که گفته شد معیار دم دست فعلی برای تشخیص عفونت ادرار حاکی از وجود حداقل ۱۰۰اجتماع باکتری در میلی لیتر است. این میزان گو اینکه همچنان قابل قبول مانده، ولی شامل تعديلاتی نیز شده است. به عنوان مثال در خانم ها، باتوجه به علایم بالینی، اجتماعات کمتر باکتری نیز مثبت تلقی می شود

۸- گلبول قرمز (خون)

وجود خون در ادرار یا علامتی که تحت عنوان «هماتوری» (hematuria) شناخته می شود، از پراهمیت ترین علایم آزمایشگاهی است!

این که آیا وجود خون (گلبول قرمز یا RBC) در ادرار تنها در آزمایش گزارش شده و یا با قرمزی آن نیز همراه است، در پربها شمردن این علامت هیچ تأثیری ندارد. یعنی به هر شکل زمانی که وجود خون از ۲-۱گلبول قرمز در میدان قوی میکروسکوپ بیشتر باشد، پراهمیت و نیازمند بررسی های تکمیلی است. توجه داشته باشید که وجود خون در ادرار با اهمیت زیادی که دارد، همیشه بدخیم و پرعارضه نیست. در حالات زیر نیز ممکن است خون در ادرار ظاهر شود:

۱- فعالیت سنگین بدنی (دوهای طولانی)

۲- خونریزی از واژن (مهبل)

۳- التهاب اعضای مجاور دستگاه ادرار (مثل آپاندیس)

۴- عفونت مجرا یا مثانه

وجود خون در ادرار به خصوص اگر نمایان و واضح باشد، به تناوب ظاهر گردد بسیار اهمیت دارد. برخلاف آنچه عوام می انگارند، بی درد بودن «خون ادراری» به وخامت آن در موضع یک علامت مهم می افزاید. با توجه به شکل گلبول های قرمز و اینکه «شکل طبیعی» دارند یا «بد شکل» شده اند نیز می توان بیماری های داخلی کلیه را از موارد جراحی آن جدا کرد.

یکی از شایع ترین علل خون ادراری سنگ های کلیوی یا حالب هستند. در این حالت در اکثر موارد درد هم زمانی نیز وجود دارد که مشخصات ویژه ای را داراست؛ از آن جمله این که کم و زیاد می شود و با علایم عمومی مثل «تهوع و استفراغ » نیز همراه است.

توجه داشته باشید که بیماری های خطرناکی مثل سرطان مثانه، سرطان کلیه یا به طور کلی دستگاه ادراری اکثر خود را به صورت «خون ادراری» ظاهر می سازند. عنایت به این واقعیت در بسیاری از موارد سبب تشخیص به موقع بیماری می شود و سرطان را در مرحله ای که کاملا «درمان پذیر» است شناسایی می کند.

«سیسیت» (systitis) و «اورتریت» (urethritis) از بیماری هایی هستند که سبب «خون ادراری» شدید می شوند. بدیهی است با درمان به جا و مناسب و سرکوب عفونت، ادرار از خون پاک می شود و شرایط به حالت طبیعی برمی گردد. در صورتی که با درمان کافی سیستیت علیرغم فروکش علایم حاد همچنان خون در ادرار باقی بماند باید تحقیقات بیشتری را انجام داد.

۹- سلول های اپی تلیال

سلول های اپی تلیال نیز ممکن است در ادرار ظاهر شوند. این سلول ها انواع گوناگونی دارند و تا زمانی که با تغییرات خاصی که حاکی از سرطان هستند همراه نباشند، وجودشان در ادرار ارزش چندانی ندارد.

۱۰- سلول های قالب بندی شده

سلول های قالب بندی شده یا «کاست» (cast) از فشرده شدن عناصر مختلف در لوله های ادراری به وجود می آیند. کاست انواع گوناگون دارد که به قرار زیرند: کاست سلول های سفید خون

کاست سلول های اپی تلیال

کاست هیالین

کاست گرانولر

کاست سلول های قرمز

کاست سلول های سفید خون: نشانه «پیلونفریت» است. یعنی در مواردی که التهاب حاد و عفونی کلیه ها وجود داشته باشد، تشکیل و در ادرار ظاهر می شود.

کاست سلولهای اپی تلیال: این نوع کاست اهمیت زیادی ندارد. و تنها نباید آن را با کاست سلولهای سفید خون اشتباه کرد.

کاست هیالین: اگر مخاط با گلوبولین امتزاج یابد، سبب تشکیل کاست هیالین می شود. این کاست ها در موارد: (الف) ورزش سنگین، (ب) بی آبی، (ج) ادرار اسیدی تشکیل می شوند.

کاست گرانولر: اگر بقایای مضمحل شده ی سلول های اپی تلیال، گلبول های سفید یا پروتئین به هم فشرده و در لوله های ادرار قالب گیری شوند، کاست گرانولر ایجاد می شود. وجود این کاست نشانه بیماری کلیوی است.

کاست سلوله ای قرمز: اگر گلبول های قرمز در لوله های ادرار قالب گیری شوند، سبب تشکیل کاست سلول های قرمز می شوند. این نوع کاست نشانه ی بیماری های مهمی مثل «گلومر و لونفریت» (Glumerulonephritis) یا «واسکولیت»  (vasculitis) است.

در جریان بعضی بیماری ها بلورهایی در ادرار ظاهر می شوند، وجود بلورهای زیر در ادرار اهمیت دارد.

سیستین (Cystine)

لوسین (Leucine)

تیروزین (Tyrosine)

کلسترول (Cholesterol)

بیلی روبین (Bilirubin)

اورات (urate)

در مطالعه ی ریز بینی ادرار باید به وجود این بلورها توجه داشت. بلور اورات مشخصا شبیه به الماس است. بلورهای سیستینی شش گوش هستند. در بررسی ادرار به تخم انگل ها نیز باید توجه کرد. بعضی از انگل ها مثل «شیستوزومیا هماتوبیوم» یا «شیستوزومیا مانسونی» را به راحتی می توان در ادرار مشاهده کرد.

بعضی از عوامل بیماری زا مثل تريكومونا یا سلول های قارچی را می توان در ادرار مشاهده کرد. در صورت وجود چنین عناصری باید بیمار را درمان کرد. گاهی در ادرار عناصری دیده می شوند که در عین جالب توجه بودن اهمیتی ندارند. از آن جمله اند:

رشته های میکرسکوپیک گیاهان

پودر تالک

پودر تالک برای کاهش چسبندگی دستکش های جراحی مورد استفاده قرار می گیرد که به ندرت در جریان جمع آوری ادرار وارد آن می شود و قابل رؤیت می گردد.

دیگر آزمایش های ادرار

۱- هورمون ها: تومورهایی وجود دارند که هورمون های خاصی را ترشح می کنند. از آن جمله اند.

فئوکرموسیتوم (pheochromocytoma)

نوروبلاستوم (neuroblastoma)

این تومورها را با اندازه گیری ماده ای موسوم به “VMA”که از سوخت و ساز هورمون آدرنالین، حاصل می آید، شناسایی می کنند. گاهی می توان به طور مستقیم هورمون های متانفرین، اپینفرین و نوراپی نفرین را در ادرار اندازه گیری کرد.

هورمون مهم دیگری موسوم به «الداسترون» (aldasterone) را نيز می توان در بیماری های ناشی از زیادی این هورمون در ادرار اندازه گیری کرد.

۲- مطالعه ترکیب سنگ های ادراری: بسیاری از سنگ ها در اثر افزایش دفع ادراری مواد مخصوصی حاصل می شوند، که به قرار زیرند:

کلسیم

اسید اوریک

اگزالات

 منیزیم

 سیترات

در صورتی که سنگی از دستگاه ادراری دفع شود، باید به دقت تجربه شیمیایی گردد و ساختار آن مشخص شود. در این صورت بعضا می توان با تمهیداتی از تشکیل مجدد آن جلوگیری کرد.

۳- دیگر آزمایش ها: ردیاب های چندی را می توان در ادرار اندازه گیری کرد مثل “LDH” یا “CEA” و بسیاری دیگر). اندازه گیری این ردیاب ها در ادرار چندان دقیق نیست و بعضا نیاز به انجام مطالعات تکمیلی دارد. ردیاب ها ممکن است سبب تشخیص به موقع سرطان ها شوند.

ماده ای موسوم به «هیدروکسی پرولین» (hydroxyproline) وجود دارد که با اندازه گیری آن در ادرار می توان به احتمال «متاستازه» (metastasis) یا «دست اندازی» مثلا سرطان پرستات به استخوان پی برد.

در حالت طبیعی بین دستگاه ادراری و گوارش هیچ ارتباطی وجود ندارد. در صورت وجود چنین ارتباطی که به آن «فیستول»، (fistula) می گویند، با خوراندن مواد رنگدانه ای از جمله «فنل» (phenol) و تغییر رنگ ادرار می توان به وجود چنین فیستولی پی برد. گاهی ذرات ذغال خورانده شده، در صورت وجود فیستول، بعد از چند روز در ادرار ظاهر می شوند.

آزمون های کارکردی کلیه

 کراتینین

کراتینین محصول نهایی کراتین است که از عضلات مخطط منشاء می گیرد. از آنجا که میزان تولید روزانه کراتینین در هر فردی ثابت است، می توان با اندازه گیری میزان خونی آن از کارکرد کلیه ها اطلاع کسب کرد. حد طبیعی آن بسته به توده عضلانی فرد فرق می کند. در یک نوزاد اندازه های بین ۰/۸-۰/۴میلی گرم در دسی لیتر و در بالغین ۱/۲-۰/۸ را طبیعی می دانند.

باید توجه داشت که تا وقتی که میزان کارکرد کلیه ها به کمتر از ۵۰٪نرسیده است، در میزان کراتینین تغییری ایجاد نمی شود. این واقعیت نشانه عدم دقت این آزمون است که به هر حال از درجه اعتبار و مقبولیت آن می کاهد. برای برطرف ساختن این ایراد کلی از معیاری موسوم به کلیرانس کراتینین استفاده می شود.

BUN

“BUN” یا «نیترون اوره خون» از دیگر معیارهای مهم در اورلژی است. اوره در اثر سوخت و ساز پروتئین ها حاصل می آید و توسط کلیه ها دفع می شود. بنابراین میزان کارکرد کلیه ها در اندازه خونی آن موثر است.

BUN تحت تأثیر نوع غذا، میزان آب بدن و خونریزی دستگاه گوارش قرار می گیرد. در این مورد نیز باید بیش از دوسوم کارکرد کلیه معیوب شده باشد تا در میزان BUN تغییر محسوسی ایجاد شود. نسبت BUN به کراتینین از نظر بالینی اطلاعات مهمی به دست می دهد.

این نسبت در حالت طبیعی ده به یک است. زمانی که آب بدن کم شود، با انسداد و تشت دوطرفه ی ادرار وجود داشته باشد، به میزان ۲۰یا حتی ۴۰به یک افزایش می یابد. برعکس در شرایط پر آبی یا نارسایی کبد، این نسبت کاهش خواهد یافت.