نحوه ی بررسی یک بیمار سنگ ساز چگونه است؟

چگونه می توان بیمارانی که سنگ ساز هستند مورد ارزیابی قرار داد؟

۱-تجزیه ی شیمیایی سنگ

اگر از بیمار سنگی در دسترس باشد باید آن را از نظر شیمیایی مورد بررسی قرار داد. به این ترتیب می توان به ساختار سنگ پی برد. آگاهی از ترکیباتی که در ساختمان سنگ وجود دارد، پزشک را در ارایه ی توصیه های به جا یاری می کند.

۲- بررسی ادرار بیمار

ادرار بیمار از جنبه های گوناگون باید مورد بررسی قرار گیرد. آزمایش کامل ادرار (urinalysis) به همراه کشت آن باید حتما انجام شود. در آزمایش ادرار معمولا خون وجود دارد. به علاوه تعداد سلول های سفید نیز در آن افزایش می یابد. توجه داشته باشید که نبود خون در ادرار احتمال وجود سنگ را رد نمی کند. زیرا بعضا در مورد سنگ هایی که کاملا انسدادی هستند اساسا امکان حضور خون در ادرار به وجود نمی آید.

اگر عفونت هم زمانی وجود داشته باشد، طبیعتا کشت ادرار را مثبت می کند. در این مورد نیز عدم حضور باکتری و عفونت احتمال را برطرف نمی سازد، زیرا در بسیاری از موارد سنگ به قدری انسدادی است که باکتری مجال و امکان ظاهر شدن در ادرار را نمی یابد. وجود بلورهای گوناگون در ادرار بعضا کمک مؤثری به تشخیص نوع سنگ می کند.

میزان اسیدی یا قلیایی بودن ادرار نیز بسیار مهم است. توجه به این کیفیت بعضا بسیار مفید واقع می شود. اصولا کسانی که سنگ اسید اوریکی می سازند، به ندرت PH ادرارشان بالای ۶/۵است. برعکس سنگ های کلسیمی در ادرار قلیایی ساخته می شوند. همان طور که قبلا گفته شد، بعضی از سن گها ریشه ی آمینه ای دارند. یکی از معروف ترین این نوع سنگ ها «سنگ های سیستینی»اند. به کمک آزمون ویژه ای می توان به وجود مقادیر غیر معمول سیستین در ادرار پی برد به این آزمون «نیتروپروساید» می گویند. وسیله تشخیص دیگر «کروماتوگرافی» است که به کمک آن می توان مقادیر زیاد اسیدهای آمینه ی سیستین، آرژنین، لیزین و اورنیتن را شناسایی کرد. در بسیاری از موارد ادرار ۲۴ساعت بیمار را جمع آوری می کنند و از نظر عناصر زیر مورد بررسی قرار می دهند:

۱- اسیدهای آمینه ۲- کلسیم ٣- اسید اوریک ۴- اگزالات ۵- سیترات

خون بیمار را نیز باید مورد بررسی قرار داد. علاوه بر اندازه گیری میزان “BUN” و «کراتینین» که معیارهای خوبی از نحوه ی کارکرد کلیه ها هستند، باید اسید اوریک و کلسیم خون را نیز اندازه گیری کرد. در نمونه گیری خون از بیماران سنگ ساز نباید از تورنیکه (لاستیکی که روی باز و بسته می شود) استفاده کرد. زیرا میزان کلسیم متصل به پروتئین را زیاد می کند. به این ترتیب نتایج آزمایشگاهی گمراه کننده می سازد.

راه تشخیص نهایی سنگ های ادراری کدام است؟

تقریبا ۹۰٪از سنگ ها از ساختاری برخوردارند که در یک عکس ساده آنها را می توان تشخیص داد. ۱۰٪از سنگ ها که در صدر همه ی آنها سنگ های اسید اوریکی قرار دارند را با اشعه ی X نمی توان رؤیت کرد. بعد از این که در بیماری که احتمال وجود سنگ در وی می رود عکس ساده ی شکم گرفته شد ، خواه تصویر مشکوکی موجود باشد و یا اساس ضایعه ای مشهود نگردد، باید IVP نیز انجام گیرد. بدون انجام IVP نمی توان از کم و کیف کارکردی کلیه ها اطلاعی به دست آورد.

انجام IVP در مواقعی که به وجود سنگ مشکوک هستیم، در صورت عدم وجود موارد منع کننده، الزامی است. در حال حاضر با وجود پیشرفت های زیادی که در نحوه ی تصویرسازی حاصل آمده است، همچنان IVP وسیله ی اصلی تشخیص سنگ های ادراری محسوب می شود.

ترس توده ی مردم از انجام IVP بی اساس است و اصلا قابل توجیه نیست. حساسیتی که بسیاری از آن می ترسند، نادر است و اساس در حدی نیست که مورد توجه قرار گیرد. بنابراین در صورتی که طبیب معالج مورد اعتماد شما انجام IVP را لازم می داند، در تن دادن به آن درنگ نکنید.

گاهی شدت انسداد ناشی از سنگ به قدری است که کلیه ی مبتلا از کار می افتد، و به این ترتیب ترشحی ندارد. بدیهی است در چنین شرایطی نمی توان از IVP اطلاعات لازم را به دست آورد. به این دلیل بعضا به کمک وسیله ای موسوم به «سیستوسکپ» وارد مثانه می شوند و یا عبور دادن لوله ی مخصوصی به داخل حالب و تزریق ماده حاجب، عکس برداری را انجام می دهند. این نوع تصویربرداری را «پیلوگرافی صاعد» می گویند.

سونوگرافی نیز در تشخیص سنگ های ادراری بسیار مفید است. مزیت سونوگرافی در کاملا بی ضرر بودن این روش و نیز توانایی آن در تشخیص سنگ های نا پیدا با اشعه ی X است. ولی به هر حال از کم و کیف کارکردی کلیه اطلاعی به دست نمی دهد، و برای تصمیم گیری نهایی چندان کارایی ندارد.

سونوگرافی وسیله ی مهم تشخیصی به خصوص در خانم های حامله است، زیرا همان طور که می دانید تابش اشعه X به میزانی که در IVP لازم است برای جنین می تواند خطرناک باشد. در چنین شرایطی سونوگرافی وسیله ی مطمئن و قابل اعتمادی است.

در وحله ی اول انجام CT-Scan برای تشخیص سنگ بسیار بی مورد و افراطی به نظر می رسد. ولی توجه داشته باشید که گاه برای تمایز بعضی از تومورها یا سنگ های غیرحاجب راه دیگری جز CT-Scan وجود ندارد. برخلاف MRI ،CT-Scan  برای تشخیص سنگ اصلا قابل اعتماد و دقیق نیست.

آیا تنها درمان سنگ جراحی است؟

جواب این سؤال منفی است. همان طور که قبلا نیز گفته شد، بسیاری از سنگ ها خود به خود دفع می شوند و اقدام درمانی خاصی را نمی طلبند. اگر سنگی دفع شد در صورتی که عارضه ای به بیمار تحمیل نکرده باشد، با تجزیه شیمیایی سنگ ، تمهیداتی که از تشکیل مجدد آن جلوگیری کند به مورد اجرا گذاشته می شود. درمان بعضی از سنگ ها از جمله سنگ های اسید اوریکی یا سیستینی به قرار زیر است:

۱- تجویز آب کافی

۲-قلیایی کردن ادرار

۳- تجویز دارویی موسوم به «پنی سیلامین» یا «هرکاپتوپروپیونیل گلیسین»

۴-محدود کردن میزان مصرف غذاهای متیونین دار.

درمان غیر جراحی سنگ های اسید اوریکی به قرار زیر است: .

۱-تجویز آب کافی

۲- قلیایی کردن ادرار

٣-کاهش میزان مصرف پروتیین به ۹۰گرم در روز

جراحی سنگ در چه مواردی انجام می شود؟

در مورد سنگ های حالب تحت شرایط زیر اقدامات جراحی لازم می آید:

۱-عفونت ادرار

۲-انسداد

۳-حاملگی

۴-دردهای غیرقابل تحمل

۵-مشاغل حیاتی (مثل جراحی یا پرواز)

با ظهور روش درمانی پیشرفته ی سنگ شکنی بسیاری از موارد جراحی سنگ های ادراری به این طریق درمان می شوند. حدود ۵-۱درصد سنگ ها به دلیل تومورهای پاراتیرویید به وجود می آیند. حال این که ۵۰٪سنگ ها در خانم ها در اثر عفونت های باکتری پرتئوس ظاهر می شوند.

دستگاه های سنگ شکن چگونه عمل می کنند؟

بی شک ظهور ناگهانی و بسیار مؤثر سنگ شکن ها در جراحی اورلژی یکی از بارزترین رویداد های پزشکی در نیم قرن اخیر است. تأثیر حضور این تکنولوژی در پزشکی به همین میزان محدود نخواهد بود، و به سادگی قابل پیش بینی است که این تازه شروع جریان است. اختراع سنگ شکن از نظر تاریخی بسیار جالب توجه است. در این رهگذر بی انصافی خواهد بود. اگر جایگاه فکر پویای «پرفسور ریبر» را در شکل گیری تکنولوژی پیچیده ی سنگ شکن نشناسیم. این دانشمند اولین کسی بود که در سال ۱۹۴۰به فکر استفاده از امواجی که در خارج از بدن تولید و برای تخریب بافت داخلی متمرکز می شوند، افتاد.

در سال ۱۹۶۰شرکت آلمانی «دورنیه» مطالعه ی آثار امواج ضربه ای روی بدنه ی هواپیما ها را در برنامه ی کار خود گنجاند. در سال های بعد فکر استفاده از امواج یاد شده در تخریب سنگ های ادراری مطرح شد و بدین منظور مطالعات دامنه داری روی حیوانات و بافت زنده انسان انجام گرفت.

اولین بارقه ی فکر استفاده از امواج ضربه ای از این مطالعات زاده شد. هیئتی به رهبری پرفسور «اگبرت اشمیت» تحت حمایت وزارت تحقیقات آلمان مأمور انجام مطالعات فراوانی شد. بعد ها این مطالعات توسط «دکتر شوسی» به مدت پنج سال دیگر پیگیری گردید. تا سرانجام درمان سنگ ادراری با استفاده از این امواج به واقعیت پیوست.

اولین دستگاه سنگ شکن برای درمان سنگ های ادراری انسان در سپتامبر ۱۹۷۹ابداع شد، اولین استفاده ی درمانی از دستگاه مزبور در فوریه ی ۱۹۸۰انجام گرفت. در این تجربه ی به یاد ماندنی «دکتر شوسی» موفق شد، سنگ ۱/۵سانتی متری کلیوی راست مرد ۴۳ساله ای را بشکند. این بیمار تا قبل از این روش درمانی سه بار به دلیل سنگ تحت عمل جراحی قرار گرفته بود.

امواج ضربه ای چگونه تولید می شوند؟

ابتدا باید به نحوی امواج ضربه ای را تولید کرد. این کار در دستگاه دورینه با برقراری جرقه در شکاف دو شمع در زیر آب صورت می گیرد. این فرایند به اختلاف پتانسیل تقریبی ۱۷۰۰۰ولت احتیاج دارد. نتیجه ی امر تخلیه ی آب از الکترون های خود و ایجاد پلاسماست. حباب های پلاسما اتساع می یابند. و موج ضربه ای را در مقابل خود به حرکت در می آورد.

میدان قوی الکتریکی ممکن است سبب بروز عوارض قلبی شود. به این دلیل در استفاده از دستگاه دورنیه «امواج ضربه ای» و «الکتروکاردیوگرافی» بیمار باید با یکدیگر هماهنگ شوند. به ازای هر ۷۰۰۰موج ضربه، الکترودها باید تعویض شوند، که دلیل آن تغییر کیفی پوشش آنها و زیاد شدن فاصله ی بین شمع هاست.

از «لیزر» نیز می توان برای تولید امواج استفاده کرد. یعنی با تمرکز انرژی لیزر در یک نقطه ی کوچک می توان موجبات تخریب سنگ را مهیا ساخت در این روش نیازی به وجود الکترود و وسایل جانبی آن نیست.

«شرکت زیمنس» آلمان با استفاده از قوانین «الکترومانیتیک» توانست امواج ضربه ای را به طریقه ی دیگری تولید کند. در این روش در اثر حرکت یک پرده ی فلزی خاص در مقابل یک میدان قوی مغناطیسی، امواج تولید می شوند و سپس با استفاده از «عدسی های صوتی» به روی هدف نشانه گیری می شوند.

با استفاده از قانون « پیزوالکتریک» نیز می توان امواج ضربه ای تولید کرد. یعنی با القای جریان الکتریکی در «بلورهای کوارتز» می توان از ارتعاشات حاصل جهت تولید امواج استفاده کرد. در این روش به وجود الکترود نیازی نیست ؛ و به علاوه از آثار مخرب روی ضربان های قلب نیز می توان در امان بود. شرکت «یاچی یودا» در ژاپن دستگاهی را تحت نام تجارتی “۱-SZ” بازار عرضه کرده است. در این دستگاه جهت شکستن سنگ از «انفجارات کوچک» روی سنگ استفاده می شود که به هر حال عاری از خطر نیست.

میزان موفقیت سنگ شکن ها چقدر است؟

به طور کلی موفقیت درمان با سنگ شکن ها، به شکل مجاری ادرار و بافت احاطه کننده ی سنگ بستگی دارد. نکته ی مهم این است که از موفقیت درمانی تعریف جامعی شود. اکثر صاحب نظران عدم وجود خرده سنگ های بزرگتر از ۳میلی متر در عکس سه ماه بعد از عمل را سنگ شکنی موفق تعریف کرده اند. در مقابل وجود قطعات بزرگتر از ۵میلی متر در عکس ۳ماه بعد از عمل حاکی از عدم موفقیت خواهد بود. موارد منع کننده ی سنگ شکنی در دو مقوله ی «مطلق» و «نسبی» مطرح می شوند.

۱- موارد منع کننده مطلق:

-انسداد مجاری ادرار

-اختلال خونریزی دهنده ی اصلاح نشده .

-آنوریسم شریان آئورت یا شریان کلیه

-عفونت فعال درمان نشده ی ادرار

۲- موارد منع کننده ی نسبی

-حاملگی

-امراض لوزالمعده

-وزن بالای ۱۲۵کیلوگرم یا قد بلندتر از ۲متر

-نقایص شدید استخوانی

آیا سنگ شکن عارضه دارد؟

این سؤالی است که خیلی ها می پرسند. عوارض سنگ شکنی به قرار زیر است:

١- خون ادراری: تقریبا در همه ی موارد پیدا می شود.

۲- دردهای کولیکی: در ۴تا ۱۵٪بیماران ظاهر می شود.

۳- انسداد حالب: در کمتر از ۷٪موارد بروز پیدا می کند.

۴-عفونت ادراری: تقریبا در ۰/۶ ٪ از بیماران ظاهر می شود.

در جریان دفع سنگ چه باید کرد؟

اگر در مرحله ای قرار دارید که با تشخیص پزشک در شرف دفع سنگی هستید که دفع شدنی است، به موارد زیر توجه خاص داشته باشید..

۱- علی رغم وجود درد کاملا پر تحرک باشید. انجام ورزش و فعالیت بدنی مؤكدا توصیه می شود. در این خصوص طناب زدن یا از پله بالا و پایین رفتن بسیار مفید است.

۲- حتی المقدور از مصرف مسکن پرهیز کنید. با وجودی که درد سنگ معمولا شدید است ، ولی نهایت سعی را در تحمل آن داشته باشید. تمام داروهای مسکن دردهای کلیوی به نوعی بر حرکات کرمی حالب اثر می گذارند و به این ترتیب در یکی از عوامل مؤثر در دفع خود به خود سنگ خلل وارد می کنند.

۳- مایعات را به فراوانی مصرف کنید. همان گونه که بارها تجربه کرده اید، مصرف مایعات حجم ادرار را زیاد می کند. با افزایش حجم ادرار شرایط به نفع دفع سنگی که دفع شدنی است تغییر پیدا خواهد کرد.

منظور از مایعات هر ماده ای است که با نوشیدن آن حجم ادرار شما افزایش یابد. مصرف چای کم رنگ، آب میوه و غیره نیز توصیه می شود. در میان تمام نوشیدنی ها همچنان آب ممتازتر و ارجح تر است. مصرف ماءالشعیر گو اینکه در مرحله ی حاد بیماری نظیر هر مایع دیگر حجم ادرار را افزایش می دهد، ولی عنایت داشته باشید که ماءالشعیر غنی از «اگزالات» است. اگزالات ماده ای است که در ترکیب شایع ترین نوع سنگ یعنی «اگزالات کلسیم» وجود دارد. پر پیداست که توصیه مصرف مستمر ماءالشعیر به خصوص به منظور جلوگیری از سنگ سازی عمل ناشایست و بی منطقی است. بنابراین اگر سنگ ساز هستید، از مصرف مستمر و همیشگی ماءالشعیر به تصور و خیال جلوگیری از تشکیل سنگ جدا پرهیز کنید.