در مورد پوکی استخوان بیشتر بدانیم

آنچه باید در مورد پوکی استخوان بدانیم

همه ما می دانیم که با افزایش سن، ضعف، شکستگی استخوانها، خمیدگی پشت و کوتاه شدن قد ایجاد می گردد و اغلب به عنوان یک قسمت طبیعی از پیر شدن از آنها یاد می شود. اما در واقع این علایم، نشانه هایی از یک بیماری است به نام پوکی استخوان که اگر زودتر متوجه آن شویم می توانیم از بروز آن پیشگیری نماییم. اگر اجازه دهیم که پوکی استخوان پیشرفت کند و آن را درمان نکنیم، این بیماری می تواند باعث درد، معلولیت و مرگ افراد در سالخوردگی شود. خوشبختانه امروزه، هم در میان پزشکان و هم در میان مردم عادی، آگاهی از این بیماری افزایش یافته و تشخیص و درمان آن در مراحل اولیه بیماری انجام می گردد.

پوکی استخوان چیست؟

پوکی استخوان با اسم علمی آن (اوستئوپوروز) (osteoporosis) به معنی پوک شدن یا نازک شدن استخوانها به هر علتی می باشد و در اکثر افراد سالخورده دیده می شود. از دست رفتن استخوانها با افزایش سن یک پدیده کلی می باشد، اما وقتی که توده استخوانی به حدی مقدارش کم می شود که احتمال بروز شکستگی ایجاد می گردد، یک بیماری تلقی می شود. در افراد جوان و سالم، استخوانها توی هستند و فقط وقتی که با یک ضربه شدید برخورد می کنند دچار شکستگی می شوند (مثلا در یک تصادف اتومبیل). با افزایش سن و در بعضی بیماریهای استخوان ها نازک تر می شوند و در نتیجه آنقدر ضعیف می گردند که به آسانی دچار شکستگی می شوند. این شکستگی های شکننده، علامت بارز پوکی استخوان هستند و بخصوص در استخوانهای مچ دست، ستون فقرات و گردن استخوان ران دیده می شوند.خطر بروز شکستگی استخوان براثر پوکی استخوان با افزایش سن زیاد می گردد. در سن ۸۰ سالگی می توان انتظار داشت که از هر ۳ خانم یک نفر و از هر ۵ آقا یک نفر دچار شکستگی های ستون فقرات شود. در سن ۵۰ سالگی، یک خانم ۴۰ درصد احتمال دارد که در طی باقی عمرش دچار شکستگی استخوان براثر پوکی استخوان شود. برای مردان این احتمال ۱۳ درصد می باشد. در انگلستان در هر سال حدود ۲۵۰ / ۰۰۰شکستگی به علت پوکی استخوان رخ می دهد که ۶۰ / ۰۰۰ مورد آن در گردن استخوان ران و ۵۰ / ۰۰۰ مورد آن در استخوانهای مچ دست رخ می دهد.

گرچه پوکی استخوان در خانمهای سالخورده خیلی شایع است اما این بیماری می تواند مردان را هم گرفتار سازد و در هر سنی از کودکی تا بزرگسالی هم می تواند رخ دهد. فراوانی پوکی استخوان در نقاط مختلف جهان فرق میکند و در اروپای غربی و آمریکا شایع تر می باشد و افراد سفید اروپایی و نیز آسیایی ها را نسبت . به سیاه پوستان آمریکائی بیشتر گرفتار می سازد. در طی ۵۰ سال گذشته با پیشرفت بهداشت، مردم جهان طول عمر بیشتری پیدا کرده اند و در نتیجه تعداد افراد سالخورده جهان افزایش یافته است. به همین علت تعداد شکستگی های استخوان براثر پوکی استخوان هم در برابر یا بیشتر شده است. درد و معلولیتی که براثر شکستگی هایی که به علت پوکی استخوان پدید می آید باعث بروز یک مشکل بهداشتی در جمعیتهای سالخورده جهان غرب شده است. این شکستگی ها یک علت مهم مرگ در افراد سالخورده می باشند و ۱۵ تا ۲۰ درصد کسانی که دچار شکستگی گردن استخوان ران می شوند در طی ۶ ماه می میرند. هزینه ای که صرف درمان شکستگی های ایجاد شده به علت پوکی استخوان می شود بسیار زیاد است و هر ساله میلیونها دلار در این موارد صرف می شود که با افزایش تعداد افراد سالخورده، این مبلغ افزایش می یابد.

شرح حال اول: بیماری های ایجاد کننده پوکی استخوان

فردریک از سن ۱۶ سالگی دچار بیماری کرون که یک بیماری التهابی روده است می باشد. او چندین عمل جراحی انجام داده است تا قسمتهای گرفتار روده اش را بیرون بیاورد. او همچنین نیاز به مصرف داروهای استروئیدی (کورتون دار) دارد. او در سن ۲۲ سالگی دچار پشت درد شدیدی شد که با انجام عکسبرداری رادیوگرافی مشخص گردید که استخوانهای او نازک شده اند و یکی از مهره های ستون فقراتش فشرده شده است. برای او تشخیص پوکی استخوان داده شد و برای تسکین درد و جلوگیری از بیشتر شدن پوکی استخوانش، داروهایی به او داده شد. در مورد این بیماری پوکی استخوان به علت مصرف داروهای کورتوندار و کاهش جذب مواد مغذی بر اثر وجود بیماری روده ها ایجاد شده است.

شرح حال دوم: پوکی استخوان بعد از یائسگی

خانم مری در ۵۶ سالگی دچار شکستگی مچ دست شد. تا آن هنگام، حال او کاملا خوب بود و قبلا هیچگونه شکستگی استخوان را تجربه نکرده بود. این شکستگی مچ دست وقتی اتفاق افتاد که هنگام خرید در فروشگاه به زمین خورد. او را به یک بیمارستان رساندند و برایش گچ گرفته شد. چند هفته بعد که او به ارتوپد مراجعه نمود تا ببیند آیا استخوانهایش جوش خورده است یا نه، برای او آزمایش اندازه گیری تراکم استخوان درخواست شد. در این آزمایش دیده شد که دچار پوکی استخوان است، بنابراین برای او هورمون درمانی آغاز شد. از آنجائی که هیچ علت خاصی به غیر از یائسگی برای پوکی استخوان این خانم یافت نشد، یائسگی را علت بروز پوکی استخوان دانستند.

شرح حال سوم: یائسگی زودهنگام

خانم سینتیا ۷۰ ساله، برای اینکه در عرض یکسال قدش چند سانتی متر کوتاه تر شده است به پزشک مراجعه نمود. او همچنین متوجه شده بود که پشتش خمیده شده و شکمش به سمت جلو آمده و خط کمر او از بین رفته است. فعالیتهای روزانه مثل کار در خانه یا خرید برای او مشکل شده بود چون وقتی زیاد به حالت ایستاده قرار میگرفت پشتش دچار درد می شد. با وجود اینکه حال عمومی او قبل از این مسئله خوب بود اما او در سن ۴۱ سالگی به یائسگی زود هنگام دچار شده بود و در آن هنگام به او توصیه نشده بود که از هورمون درمانی استفاده کند. عکسبرداری رادیو گرانی نشان داد که او به پوکی استخوان ستون فقرات مبتلا شده است. برای پیشگیری از پیشرفت این بیماری، برای او یک سری فیزیوتراپی و داروهایی تجویز شد تا استخوانهایش بیش از این از دست نرود. در این مورد، یائسگی زود هنگام علت بروز پوکی استخوان تشخیص داده شد.

نحوه ی ایجاد پوکی استخوان

استخوان، یک ساختمان زنده است که از پروتئین و مواد معدنی تشکیل شده است و به طور مداوم تخریب شده و دوباره ساخته می شود. پوکی استخوان معمولا یک فرآیند طبیعی افزایش سن و پیری است به طوری که میزان تخریب استخوان افزایش یافته و سرعت دوباره سازی و جایگزین کردن استخوان جدید به جای استخوان تخریب شده کاهش می یابد. این حالت باعث می شود که استخوان نازک وشکننده شود.

ساختمان طبیعی استخوان

استخوانهای طبیعی از یک پوسته متراکم و محکم استخوان تشکیل شده اند که در اطراف صفحات و میله های استخوانی (استخوان اسفنجی) قرار گرفته اند که در داخل آن هم مغز استخوان قرار دارد. ضخامت این پوسته متراکم در قسمتهای مختلف اسکلت بدن فرق می کند. برای مثال در استخوانهای جمجمه و استخوانهای دستها و پاها، ضخامت آن از استخوانهای ستون فقرات بیشتر است. بیشتر قدرت و استحکام اسکلت بدن به علت این قسمت متراکم استخوان است اما استخوان اسفنجی هم نقش مهمی را بازی می کند. درواقع استخوانها عمدتا  از یک پروتئین ویژه به نام کلاژن و ماده معدنی استخوان که حاوی کلسیم می باشد تشکیل می شوند. استخوان، یک بافت زنده است که برای حفظ قدرت خود، نیاز دارد که بطور مداوم خود را بازسازی کند. همیشه استخوانهای کهنه و قدیمی از بین رفته و استخوانهای جدید و محکم جایگزین آن می شوند. اگر این فرآیند که در سطح استخوانها رخ میدهد وجود نداشت، . اسکلت ما از هنگام جوانی دچار خستگی می شد.

دو نوع سلول در استخوانها وجود دارد:

۱- استئوکلاستها که استخوان را از بین می برند و ۲- استئوبلاستها که استخوانهای جدید می سازند. هر دوی این سلولها در مغز استخوان ساخته می شوند . وقتی سن ما افزایش می یابد و پیرتر می شویم، استئوکلاستها فعال تر می شوند و از فعالیت استئوبلاستها کاسته می شود. بنابراین استخوانهای بیشتری از بین می روند اما به همان اندازه استخوانهای جدید ساخته نمی گردند و در نتیجه توده استخوانی کاهش می یابد.

استخوان ها چگونه تغییر می کنند؟

در پوکی استخوان، هم مقدار استخوانهای متراکم و هم مقدار استخوانهای اسفنجی کاهش می یابد. نازک شدن لایه خارجی استخوان متراكم از قدرت استخوان کاسته و احتمال بروز شکستگی را افزایش می دهد. هنگامی که در استخوانهای اسفنجی از میزان استخوان کاسته می شود صفحات و میله های ضخیم بتدریج خیلی نازک می شوند و از قدرت ساختمانی آن می کاهند. این تغییرات باعث می شوند که استخوانها ضعیف شده و به راحتی در معرض شکستگی قرار بگیرند.

تغییرات توده ی استخوانی

در طی کودکی و نوجوانی، استخوانها نه تنها رشد می کنند بلکه به قدرت آنها هم افزوده می شوند. تا حدود سن ۲۵ سالگی، مقدار استخوان در اسکلت به حداکثر مقدار خود می رسد. این حداکثر مقدار استخوان در افراد مختلف، متفاوت است و معمولا در مردها بیشتر از خانمها است. همانطور که می توان انتظار داشت، توده استخوانی در افرادی که دارای اسکلت بندی بزرگتری هستند، نسبت به افرادی که کوچکتر هستند بیشتر است. این حداکثر مقدار توده استخوانی در تعیین این که فرد در آینده در معرض ابتلاء به پوکی استخوان قرار می گیرد بسیار مهم می باشد. اگر مقدار آن کم باشد، از بین رفتن حتی مقادیر کم استخوان هم می تواند باعث بروز شکستگی شود، در حالیکه اگر حداکثر مقدار توده استخوانی زیاد باشد، شخص را در مقابل ابتلا به پوکی استخوان محافظت می کند.

عواملی که حداکثر مقدار توده استخوانی را در افراد تعیین می کنند به طور کامل مشخص نشده اند اما اعتقاد بر این است که عامل ژنتیک و وراثت ونیز مصرف کلسیم و انجام تمرینات ورزشی نقش بسیار مهمی دارند. بعلاوه، هورمونهای جنسی می توانند در این حداکثر مقدار توده استخوانی مؤثر باشند. برای مثال آمنوره (فقدان خونریزی ماهانه در خانمها) که به علت بی اشتهایی عصبی یا سایر بیماریها ایجاد می شود باعث کاهش حداکثر توده استخوانی می شود، در حالی که شواهدی وجود دارد که مصرف قرصهای ضد بارداری می تواند باعث افزایش حداکثر توده استخوانی گردد.

هم در مردان و هم در زنان، کاهش توده استخوانی از حدود ۴۰ سالگی شروع می شود و تا آخر عمر ادامه می یابد. در خانمها حدود ۳۵ درصد از استخوان متراکم و ۵۰ درصد از استخوان اسفنجی کل اسکلت آنها در طی عمرشان از بین می رود، در حالی که در مردان نقط حدود دو سوم این مقدار از بین می رود. دلیلی که خانمها بیشتر از آقایان استخوان از دست می دهند این است که در طی یائسگی، سرعت از دست دادن استخوان به مدت چندین سال افزایش می یابد. از آنجائیکه خانمها نسبت به آقایان از توده استخوانی کمتری برخوردار هستند و سرعت از : دست دادن استخوان آنها هم بیشتر از آقایان است، در معرض خطر بیشتری برای ابتلاء به پوکی استخوان هستند. در واقع تا سن ۸۰ سالگی تقریبا تمام خانمها دارای چنان سطح پائینی از توده . استخوانی هستند که در صورت زمین خوردن احتمال زیادی دارد که دچار شکستگی شوند.علت کاهش توده استخوانی با بالا رفتن سن هنوز به درستی مشخص نشده است اما کمبود هورمون استروژن به عنوان یک عامل اصلی در خانمها در هنگام یائسگی مطرح می باشد. در – بسیاری از افراد کاهش توده استخوانی که در اثر افزایش سن ایجاد می شود برای بروز پوکی  استخوان کافی می باشد. با این حال در بعضی موارد، سایر عوامل نیز در پوکی استخوان بغير از . افزایش سن مطرح هستند.

چگونه پوکی استخوان باعث تغییر در شکل ساختمان استخوان می شود؟

استخوان ها از یک لایه ی خارجی به نام پریوست و یک لایه ی متراکم استخوان و یک لایه ی استخوان اسفنجی تشکیل شده اند. در پوکی استخوان، دو لایه ی داخلی بسیار نازک و ضعیف می شوند و احتمال بروز شکستگی را افزایش می دهند.

اثر پوکی استخوان بر روی مهره های ستون فقرات

نازک شدن لایه ی خارجی استخوان متراکم و لایه ی داخلی اسفنجی مهره ها باعث ضعیف شدن و شکنندگی بیشتر آن ها شده و آن ها را نستعد شکستگی می کند. در نتیجه ضعیف شدن این مهره ها، ممکن است آن ها فشرده شده و باعث درد و نیز کوتاه شدن قد شوند.

علائم و نشانه های پوکی استخوان

پوکی استخوان فقط وقتی که ایجاد شکستگی میکند باعث شکایت افراد می گردد. اهمیت دارد که بدانیم از دست دادن استخوان به تنهایی باعث درد یا شکایتی نمی گردد. برای مثال نمی توان کمر درد یا پشت درد را به حساب پوکی استخوان گذاشت مگر اینکه یک شکستگی ایجاد شده باشد. شکستگی هایی که در پوکی استخوان ایجاد می شوند باعث درد و ناتوانی می گردند. در بعضی موارد، علایم این شکستگی ها ممکن است تا آخر عمر باقی بمانند، درحالیکه در سایر موارد این علایم به تدریج بهبود می یابند. شکستگی های مچ دست، ستون فقرات و گردن استخوان ران بسیار شایع هستند. با اینحال شکستگی های سایر نقاط بدن به ویژه شکستگی استخوان بازی نیز ممکن است رخ دهند.

شکستگی های مچ دست

شکستگی های مچ دست که به شکستگی کاليزهم معروف هستند در خانمهای ۵۰ تا ۷۰ ساله بسیار شایع هستند. معمولا این شکستگی ها در هنگام زمین خوردن خانمها ایجاد می شوند. در اکثر موارد این شکستگی ها در استخوان رادیوس (زند اعلی) ساعد رخ می دهند اما چون این شکستگی ها در نزدیکی مفصل مچ دست قرار دارند به شکستگی مچ دست معروف هستند.

درمان شکستگی های مچ دست

شکستگی های مچ دست دردناک بوده و نیاز به درمان دارند. انتهای شکسته شده استخوان گاهی اوقات جابجا می شود و پزشک قبل از گچ گرفتن آن مجبور است که با دستکاری آن را در وضعیت صحیح قرار دهد. معمولا به مدت چهار یا شش هفته دست باید در گچ قرار داشته باشد تا استخوان جوش بخورد.

اثرات شکستگی های مچ دست

گرچه اکثر افرادی که دچار شکستگی مچ دست می شوند در نهایت به وضعیت طبیعی خود بر می گردند، چندین مشکل ممکن است در طی بهبودی روی دهد. گاهی اوقات جوش خوردن در انتهای شکسته استخوان کامل نمی باشد و در محل شکستگی یک تغییر شکل مچ دست دیده می شود. حدود یک سوم خانمها بعد از شکستگی دچار وضعیتی به نام آلودیستروفی می شوند که باعث درد، حساسیت، تورم و سفتی دست می گردد و همچنین ممکن است بر روی گردش جریان خون آن منطقه هم اختلال ایجاد کند. در این بیماران اغلب درد و سفتی ممکن است به مدت چندین سال باقی بماند.

شکستگی ستون فقرات

شکستگی مهرهای ستون فقرات به علت پوکی استخوان از سایر انواع شکستگی ها متفاوت است زیرا در این موارد شکستگی استخوان دیده نمی شود، بلکه تغییری در شکل مهرها دیده می شود. در ستون فقرات طبیعی و سالم، مهرها شبیه آجرها با جعبه ها هستند. در هنگام پوکی استخوان، از دست دادن استخوان ممکن است منجر به فشردگی و له شدن و از دست دادن ضخامت قسمت پشت، وسط یا جلوی مهرها شود.

ستون فقرات به مناطق گردنی سینه ای و کمری تقسیم می گردد بطوریکه در قسمت گردنی هفت مهره، در قسمت سینه ای ۱۲ مهره و در قسمت کمری پنج مهره وجود دارد. فقط در مهره های سینه ای و کمری معمولا پوکی استخوان ایجاد می شود که احتمالا به این علت است که این مهره ها نسبت به مهره های گردنی، فشار بیشتری را متحمل می گردند. مهره هایی که بی دچار پوکی استخوان میگردند آنهایی هستند که در قسمت وسط و پایین مهره های سینه ای و قسمت بالایی مهره های کمری قرار دارند. شکسنگی ستون فقرات در پوکی استخوان می است به علت زمین خوردن و سقوط ایجاد شود اما در اکثر موارد بطور خود بخودی یا بر فعالیتی مثل سرفه کردن، خم شدن، بلند شدن با چرخیدن ایجاد می گردند.

علائم و نشانه های شکستگی ستون فقرات

علائم شکستگی ستون فقرات بسیار متنوع می باشند. در دو سوم موارد ممکن است هیچ دردی و یا درد خیلی کمی در هنگام شکستگی وجود داشته باشد، در حالی که در سایر موارد درد بسیار شدیدی ایجاد می شود.درد معمولا در قسمت پشت و در محدوده ی مهره مبتلا می باشد و اغلب به سمت جلوی بدن کشیده می شود. این درد اغلب شدید بوده و ممکن است برای چند روز یا چند هفته باقی بماند. در اکثر موارد، بهبودی تدریجی در عرض چند ماه یا حتی چند سال رخ می دهد. گرچه بعضی از افراد ممکن است بعد از چند ماه هیچ دردی نداشته باشند، در عده ای ممکن است این درد برای مدت های طولانی باقی بماند.

از آنجائیکه کمر درد و پشت درد یک شکایت شایع در بین مردم می باشد و شکستگی های ستون فقرات نیز همیشه همراه با درد نیستند، درد در کسی که دچار شکستگی ستون فقرات است ممکن است به علل شایع دیگری مثل آرتریت یا مشکلات دیسک باشد. در بعضی بیماران، پیدا کردن علت واقعی درد مشکل می باشد اما یک نکته و قاعده مفید در این موارد وجود دارد که شکستگی های ستون فقرات که به علت پوکی استخوان ایجاد شده اند باعث انتشار درد به قسمت پایین پاها نمی شوند (سیاتیک). این وضعیت معمولا بعلت مشکلات دیسک ایجاد می گردد.

سایر اثرات شکستگی های ستون فقرات

شکستگی های ستون فقرات همچنین ممکن است باعث ایجاد تعدادی از علایم ناراحت کننده شوند. وقتی چند مهره دچار این وضعیت می شود، ممکن است قد فرد از یکی دو سانتیمتر تا حدود ۱۵ سانتیمتر یا بیشتر کوتاه شود. این کوتاه شدن قد معمولا در عرض چندین سال اتفاق می افتد. این وضعیت ممکن است توسط خود فرد تشخیص داده شود زیرا مثلا تبلا می توانسته از قفسه های بالای آشپزخانه چیزی را بردارد اما اکنون نمی تواند این کار را بکند. کوتاه شدن قد اغلب همراه با خمیدگی ستون فقرات و ایجاد قوز می باشد. این تغییر در شکل ستون فقرات باعث می شود که سینه و شکم به سمت داخل کشیده شوند، شکم برآمده شود و خط کمری از بین برود.

این تغییرات باعث مشکلات بدنی و روانی زیادی برای شخص می گردند. ترکیب درد و تغییر شکل ستون فقرات اغلب ایجاد محدودیت هایی در فعالیت های روزانه مثل خرید کردن، خانه داری، باغبانی و ایستادن یا نشستن به مدت طولانی می کند. در موارد خیلی شدید، سینه .. به قدری به سمت پایین کشیده می شود که دنده های تحتانی در تماس با استخوان لگن قرار می گیرند و تغییر شکل شدیدی ایجاد می کنند. بعلاوه قفسه سینه کوچک تر شده و برای اتساع ریه ها فضای کافی وجود ندارد و در نتیجه تنگی نفس به خصوص در هنگام فعالیت ایجاد می شود. وقتی خمیدگی ستون فقرات خیلی زیاد شود، بیمار به سختی می تواند سرش را بلند کند و این کار باعث گردن درد و سردرد می شود.

تغییر در شکل بدن و پیامدهای آن باعث میگردد که اعتماد به نفس فرد کاهش یافته و اغلب در فعالیت های اجتماعی او تأثیر می گذارد. به علت از بین رفتن خط کمری و برآمدگی شکم، بسیاری از افراد در پیدا کردن لباس مناسب و اندازه برای خودشان دچار مشکل می گردند. بسیاری از بیماران از زمین خوردن و سقوط می ترسند که این امر باعث محدودیت در فعالیت های فیزیکی و اجتماعی آنها می شود و عجیب نیست که افسردگی در این بیماران شایع است.

شکستگی های گردن استخوان ران

شکستگی های گردن استخوان ران بیشتر در افراد سالخورده تر دیده می شود بطوریکه میانگین سن این افراد حدود ۸۰ سالگی می باشد. از آنجایی که افراد سالخورده در هنگام راه رفتن کمی به سمت عقب یا پهلو ها متمایل می شوند، احتمال زیادی دارد که در هنگام زمین خوردن بر روی گردن استخوان ران سقوط کنند. تقریبا تمام شکستگی های گردن استخوان که بر اثر پوکی استخوان ایجاد می شود به علت زمین خوردن روی می دهد اما در موارد نادری هم ممکن است این شکستگی ها به صورت خود بخود ایجاد شوند. شکستگی های گردن استخوان ران تقریبا همیشه دردناک بوده و نیازمند بستری شدن در بیمارستان هستند. برای درمان شکستگی، . جراحی الزامی است. اگر انتهای استخوان شکسته شد. جابجا نشده است، درمان معمول عبارتست از ثابت کردن شکستگی با صفحات و میله های فلزی، اما اگر شکستگی جابجا شده است یعنی دو انتهای شکسته استخوان در یک خط قرار ندارند، گردن استخوان ران با یک مفصل مصنوعی عوض می شود. از آنجایی که بیماران دچار شکستگی گردن استخوان ران اغلب پیر و سالخورده هستند، عوارض عمل جراحی نسبتا شایع می باشد و اکثرا نیاز دارند که به مدت ۳ یا ۴ هفته در بیمارستان بستری شوند.

عواقب طولانی مدت

حدود ۱۵ تا ۲۰ درصد بیماران در عرض ۶ ماه بعد از شکستگی گردن استخوان ران خواهند مرد. از آن عده ای که باقی می مانند، نقط حدود یک چهارمشان می توانند فعالیت سایت خود را دوباره بدست آورند، درحالیکه حدود یک سوم آنها استقلال خود را از دست داده و به دیگران متکی می شوند. سایرین هم نسبت به قبل ناتوان تر شده و در بعضی موارد نیاز به یاری دیگران دارند. بنابراین شکستگی های گردن استخوان ران دارای عواقب بدی هم برای بیماران و هم برای خانواده و دوستان آنها می باشد.