آیا تنها راه درمان بیماری واریکوسل جراحی است؟

آشنایی بیشتر با راه های درمانی بیماری واریکوسل

درمان واریکوسل کدام است؟

واریکوسل با وجود شرایطی باید حتما جراحی شود. جراحی آن یک روش سبک است که به یک شب استراحت در بیمارستان نیاز دارد . تا زمان نگارش هیچ درمان غیرجراحی برای واریکوسل معرفی نشده است. گو اینکه از بعضی داروهای کمکی بعد از انجام عمل جهت افزایش تراکم اسپرم ها استفاده می شود.

در چه مواردی باید واریکوسل جراحی شود؟

همان طور که گفته شد درمان واریکوسل جراحی است. اما توجه به این نکته نیز اهمیت دارد که هر واریکوسلی را نباید جراحی کرد. تنها آن دسته از واریکوسل ها که با تغییرات خاصی در آزمایش تجزیه ی نطفه ی موسم به «اثر فشاری» یا (stress pattern) همراهند، مورد جراحی دارند. منظور از اثرفشاری پیدایش تغییر شکلهای خاصی در اسپرم هاست. بعضی از مولفین علاوه بر این اثرفشاری کمبود اسپرم ها و به خصوص کاهش قدرت حرکتی آنها را از موارد دیگر دستکاری واریکوسل به شمار می آورند. پس واریکوسل را صرف نظر از درجه ای که دارد (۱تا ۳) تنها از نظر علمی زمانی که تغییرات نطفه ای را سبب شده باشد، یا احتمال این اثرگذاری برود، باید جراحی کرد. صرف وجود واریکوسل جراحی را الزامی نمی کند. بیماران زیادی هستند که در عین باروری یعنی به عنوان مثال با داشتن چندین فرزند از سال ها قبل واریکوسلی با درجه بالا دارند.

موارد جراحی واریکوسل در نوجوانان و جوانان کدام است؟

بدیهی است در نوجوانان وجود واریکوسل از نظر باروری به دلیل عدم جایگیری در یک زندگی مزدوج جا افتاده، اهمیت ندارد. انجام «عمل واریکوسلکتومی» (varicocelectomy) در این گروه تنها در شرایط زیر مورد دارد:

۱- درجه بسیار بالای واریکوسل

۲- درد شدید

۳- تحلیل بیضه ی طرف مبتلا

همان طور که قبلا اشاره شد، بسیاری از مولفین درخصوص درد و ارتباط علت و معلولی آن با واریکوسل بسیار شکاک اند. بنابراین مورد دوم از موارد فوق جای بحث و جدل بسیار دارد.

آیا آثار مخرب واریکوسل با درجه ی آن ارتباط دارد؟

بسیاری تصور می کنند که هرچه درجه ی واریکوسل بیشتر باشد، آثار مخرب آن افزون تر خواهد بود. واقعیت این است که بین درجه ی واریکوسل و آثار زیان بار آن هیچ ارتباط علت و معلولی وجود ندارد و به این دلیل درجه ی بالای واریکوسل به تنهایی مجوز دستکاری های جراحی نیست. وجود درجه ی بالای واریکوسل در صورت وجود تغییرات نطفه ای اهمیت پیدا می کند.

این طور گفته می شود که طول مدت واریکوسل نیز اهمیت دارد. یعنی بعضی از مولفین را عقیده بر این است که واریکوسل به خصوص اگر درجه ی بالایی داشته باشد بدون تغییرات نطفه ای می تواند در آینده مخرب واقع شود.

اقدامات دیگر برای واریکوسل کدام است؟

همان طور که گفته شد واریکوسل یک بیماری «بالینی» است و تنها قدرت قضاوت اورلوژیست است که آن را تشخیص داده، و در کنار آزمایش نطفه جواز جراحی آن را صادر می نماید. بنابراین جهت اتخاذ تصمیم برای واریکوسلکتومی صرف نظر از انجام «آزمایش نطفه» اقدام دیگری لازم است.

میزان شیوع واریکوسل به چه میزان است؟

تقریبا حدود ۱۰٪از مردان جوان اجتماع به واریکوسل مبتلا می باشند. این بیماری شبکه ی وریدی سمت چپ را بیش تر گرفتار می سازد. در توجیه چرایی شیوع بیشتر واریکوسل در سمت چپ سخن ها بسیار است. در این میان به مسیر نسبتا عمودی ورید اسپرماتیک و نقصان دریچه های مناسب در سمت چپ می توان اشاره کرد.

آیا واریکوسل همواره سیر خوش خیمی دارد؟

نحوه ی پیدایش و سن بروز واریکوسل بسیار پراهمیت اند. اگر واریکوسل در یک فرد مسن به ناگاه ظاهر شود، معمولا به وجود معضلی وخیم و بدخیم اشاره دارد. در بسیاری از موارد تومورهای بدخیم کلیه بدوا در اثر توجه به وجود واریکوسل در بیمار کشف می شوند. همان طور که قبلا نیز اشاره شد در صورتی که واریکوسل ثانویه به مثلا وجود یک تومور در کلیه باشد، در معاینه در حالت درازکش تخلیه نخواهد شد.

در تهیه مایع منی چه نکاتی باید در نظر آیند؟

در حال حاضر توصیه های سازمان بهداشت جهانی مقبول ترین معیار در سنجش خصوصیات ویژه ی نطفه محسوب می شوند. یکی از نکات مهم مدت زمان دوری از انزال است. به طور کلی به ازاء هر روز دوری از انزال تقریبا ۰/۴ میلی لیتر به حجم مایع منی و ۱۵-۱۰میلیون در میلی لیتر به تعداد و ۶۰-۵۰ میلیون به مجموع اسپرم ها افزوده می شود. این طور به نظر می رسد که با ۷-۵ روز دوری از انزال قدرت حرکت و شکل ظاهری اسپرم ها تغییری نکند.

حداقل سه آزمایش نطفه در مدت زمان دو ماه موردنیاز است؛ تا قضاوت صحیح صورت پذیرد هر یک از این نمونه ها باید با حداقل ۷۲-۴۸ساعت دوری از انزال تهیه شده باشند.

نحوه ی تهیه ی مایع منی چگونه است؟

در آزمایشگاه باید با توسل به استمناع با رعایت ۷۲-۴۸ساعت دوری از انزال نمونه گیری انجام شود. مایع به دست آمده باید حتما در ظرف پلاستیکی یا شیشه ای تمیز دهان گشادی نگهداری شود. مایع به دست آمده باید در دمای مشابه به بدن قرار داده شود. و به خصوص در عرض یک ساعت از نظر قدرت حرکت اسپرم ها مورد بررسی قرار گیرند.

خصوصیات مایع منی در حالت طبیعی چگونه است؟

قسمت اعظم حجم مایع منی از «کیسه ی منی» منشاء می گیرد. ترشحات پرستات تقریبا ۰/۵میلی لیتر است. منی در عرض تقریبا ۲۰دقيقه منعقد شده ولی مجددا به صورت مایع در می آید. در آزمایش منی به نکاتی باید توجه کرد:

حجم :حجم طبیعی منی در صورتی که بیش از ۴۸ساعت از انزال گذشته باشد، از ۱/۵تا ۵میلی لیتر متغیر است. در فقدان مادرزادی کیسه ی منی حجم مایع انزال به شدت کاهش می یابد برای تشخیص چنین اختلالی می توان فروکتوز (fructose)را اندازه گیری کرد. زیرا منشاء آن از کیسه ی منی است به علاوه در فقدان مادرزادی کیسه ی منی خاصیت انعقادی مایع انزال از بین می رود.

تعداد اسپرم: به طور کلی تعداد ۵۰در ده به توان شش اسپرم در میلی لیتر را طبیعی و کمتر از ۵میلیون اسپرم را با باروری متناقض می دانند.

تحرک: تعداد اسپرم های متحرک باید از ۶۰٪افزون تر باشد.

شکل ظاهری:  حداقل ۶۰٪اسپرم ها باید شکل کاملا طبیعی داشته باشند.

طبقه بندی بیماران نابارور چگونه است؟

به طور کلی بیماران نابارور را در ۳گروه قرار می دهند:

الف: با آزمایش طبیعی منی، نابارور

ب: با تعداد اسپرم های کمتر از ۵میلیون (گاهی ۱۰میلیون)

پ: بدون اسپرم

گروه «الف» کدام بیمارانند؟

بیماران نابارور با آزمایش طبیعی منی را در گروه «الف» جای می دهند. گاهی اشکال اصلی در ناباروری به علت وجود پادتن های ضد اسپرم است. در بعضی از مراکز می توان اسپرم های مبتلا را شسته و در محلول های نمکی تقویت کرد. این اسپرم های تقویت شده را می توان مستقیما روی گردن رحم پاشید. گاهی نیز برای توضیح این اختلال دلیلی در دست نمی باشد. تصور می شود که عامل موثری در روی گردن رحم مسئول این موارد باشد.

گروه «ب» کدام بیماران هستند؟

بیماران با اسپرم های کم تر از پنج میلیون را در گروه «ب» جا می دهند. اصطلاحی که این بیماران را تبیین می کند «اُلیگوسپرمی» شدید است. در چنین بیمارانی باید از بیضه ها نمونه برداری کرد و وضعیت سلول های زایا را مورد بررسی دقیق قرار داد. استفاده از دارو هایی نظیر «کلومی فن» یا «تاموکسی فن» در درمان این بیماران مرسوم است.

گروه «پ» کدام بیماران می باشند؟

بیماران بدون هیچ اسپرم را در گروه «پ» قرار می دهند. مشکل اصلی این  بیماران یا در تولید اسپرم و یا انسداد مسیر انتقالی آن است. برای تشخیص علل انسدادی می توان از بیضه ها نمونه برداری کرد. در صورتی که جریان تولید اسپرم طبیعی باشد احتمال انسداد شدیدا افزایش می یابد. با تزریق ماده ی حاجب به اشعه X می توان تمام مسیر انتقالی اسپرم را مشخص ساخت. به این روش (که گاهی با استفاده از وسیله ای موسوم به «سیستوسکوپ» و از طریق سوراخ های مجاری منوی انجام می شود) «وازوگرافی» گفته می شود.

در مواردی که نمونه برداری بیضه حاکی از نقص اولیه ی آن باشد، معمولا امیدی وجود ندارد. و کاری از دست جراح برنمی آید. درمان «عدم وجود اسپرم» (Azoospermia) زمانی که دلیل انسدادی وجود داشته باشد، روش «میان برزدن» است. در این میان تغییرات نطفه ای مربوط به واریکوسل تقریبا اختصاصی است. آن چنان که قبلا گفته شد تغییرات اسپرمی ناشی از واریکوسل را تحت عنوان «اثر فشاری» و به صورت زیر تبیین می کنند:

١- نازک شدن اسپرم ها

۲- بد شکلی اسپرم ها

۳- نارس و ناقص بودن اسپرم ها

همان طور که گفته شد مولفینی هستند که کاهش تعداد و به خصوص افت قدرت حرکتی اسپرم ها را نیز ناشی از واریکوسل می دانند.

تعريف ناباروری کدام است؟

تقريبا ۱۵٪از زوجین دچار ناباروری می شوند. در حالت طبیعی ۸۰٪از زن و شوهرها در عرض ۱۲ماه بعد از ازدواج در شرایطی که روش جلوگیری خاصی مورد استفاده قرار نگرفته باشد باروری را تجربه خواهند کرد.  تقریبا در یک سوم موارد اختلالی در مرد سبب ناباروری است و یک سوم موارد زن علت عدم کامیابی می تواند باشد، در یک سوم آخر زوجین با هم مسئول هستند. در بین علل موجود در ناباروری مرد واریکوسل جایگاه خود را دارد. نکته ی مهم انتخاب مریض مناسب جراحی و انجام به جای عمل جراحی است.

آیا واریکوسل یعنی جراحی؟

همان طور که قبلا هم ذکر شد، هر واریکوسلی را نباید جراحی کرد. به این دلیل این قضیه مجددا تکرار می شود که واریکوسل آن زمان که از نقطه نظر باروری مورد نظر باشد تنها با مشاهده ی «اثرفشاری» در مایع منی یا کمبود تعداد یا قدرت تحرک اسپرم ها باید جراحی شود. جراحی واریکوسل در نوجوانان تنها زمانی که:

١۔شدید باشد؛

۲-با درد و حساسیت زیاد همراه باشد؛ و یا ۳- تحلیل بیضوی طرف مبتلا را سبب شده باشد، مورد را پیدا می کند.

آیا لازم است هر مردی قبل از ازدواج از وجود یا عدم وجود واریکوسل آگاه شود؟

توجه داشته باشید که باروری پدیده ای است که در درون یک ارتباط جا افتاده معنا پیدا می کند. محققین معتقدند که یک زن و شوهر در یک زندگی مشترک حداقل باید ۱۲ماه بدون به کارگیری هرگونه روش جلوگیری مقاربت کرده، تا «بارور» یا «نابارور» بودن آنها مشخص شود معنای این سخن این است که تا قبل از یک سال و با وجود به کارگیری هرگونه روش جلوگیری قضاوت در باب باروری زوجین خطا بوده و جایز نیست.

این مسئله در مورد واریکوسل صادق نیست. در واقع اگر واریکوسل توسط خود پزشک یا خود بیمار کشف شود باید اقداماتی صورت گیرد. همان طور که گفته شد در صورت بلوغ کامل بیمار انجام آزمون تجزیه ی مایع منی الزامی است. براساس یافته هایی که موجودند نیاز به جراحی مشخص خواهد شد.

 در یک کلام اگر واریکوسل قبل از ازدواج وجود داشته باشد در صورت مشاهده ی تغییرات نطفه ای انجام اقدامات اصلاحی جایز است.

جراحی واریکوسل چگونه است؟

انجام عمل واریکوسلکتومی از اعمال نسبتا سبک جراحی تلقی می شود. برای انجام آن تنها یک شب بستری در بیمارستان لازم است. بیمار معمولا تحت بی حسی موضعی و در وضعیت «طاق باز» مورد عمل قرار می گیرند. برای انجام واریکوسلکتومی روش های گوناگونی وجود دارد که در این میان دو روش مقبولیت بیشتری دارند. این دو روش به قرار زیرند:

١- روش ایونسویچ (IVANESEVICH)

۲- روش پالامو (PALAMO)

روش «ایوانسویچ» کدام است؟

مخترع این روش جراحی یوگسلاو است. برای انجام آن شکافی به اندازه ی ۸-۶ سانتی متر در ناحیه مغبنی (مشابه شکافی که برای عمل شق ایجاد می شود) ایجاد می گردد. بعد از بازکردن لایه های فاسیا و عضلات به طناب بیضه دسترسی پیدا شده، و وریدهای معیوب را می بندند. امتیاز بارز این روش احتمال کم عود بیماری است.

در انجام آن باید تمام دقت مبذول شود که به شراین صدمه وارد نشود. صدمه ی شریانی می تواند موجب تحلیل بیضه شده، و وضعیت را وخیم تر سازد. به علاوه از صدمه به «مجاری لنفی» (lymph) نیز باید پرهیز کرد. صدمه ی این مجاری سبب حالتی موسوم به «هیدروسل» (Hydrocele) می شود، که خود بعضا نیاز به درمان جراحی دارد.

روش «پالامو» کدام است؟

مبدع این روش جراحی ایتالیایی است. شکاف ایجاد شده در این روش در نقطه ای بالاتر از روش قبل داده می شود. به این ترتیب به ورید اسپرماتیک معیوب دست یابی می شود. در مرحله ی بعد این ورید را با حفظ شریان و مجاری لنفی می بندند. و به این ترتیب تخلیه ی معیوب وریدی را اصلاح می کنند. امتیاز بارز این روش سادگی و سهولت انجام آن است. گو اینکه احتمال عود در این روش بیشتر است. احتمال صدمه ی شریانی با ایجاد هیدر وسل نیز وجود دارد که با اعمال دقت کافی می توان از بروز آنها جلوگیری کرد.

در صورت شکست واریکوسلکتومی چه باید کرد؟

توجه داشته باشید که واریکوسلکتومی درمان قطعی مشکلات نطفه ای ناشی از آن نیست درواقع مقداری از بیماران با وجود «آثار فشاری»، ناشی از واریکوسل بعد از واریکوسلکتومی بهبود نیافته و همچنان نابارور می مانند. در چنین شرایطی انجام روش های کمک باروری که تحت عنوان “ART” شناخته می شوند، مورد پیدا می کند.

منظور از “ART” چیست؟

 “ART” اصطلاحی است که از به هم چسباندن حروف اول Assisted Reproductive Techniques حاصل می آید، و معنای آن «روش های کمک باروری» است.

این روش ها شامل راه های زیرند:

۱-IUI

۲-IVF

۳GIFT-

۴-Microinjection

منظور ” IUI ” چیست؟

مشکل اسپرمی بیمار زمانی که به خصوص با کمبود و نقصانی در روی گردن رحم همراه باشد را به روش IUI می توان درمان کرد. در این روش اسپرم ها بعد از آمادگی های لازم و مقدماتی، مستقیما به درون رحم منتقل می کنند.

منظور از “IVF” چیست؟

این روش نه تنها در مورد نقصان اسپرمی مردان بلکه برای جبران نارسایی های زن نیز کارایی دارد. در این روش با تغلیظ ۱۰۰۰۰۰-۲۰۰۰۰ اسپرم متحرک، تخمک را در لوله ی آزمایش بارور می سازند. در صورتی که لقاح به درستی انجام گیرد، تخم حاصل را به گردن رحم منتقل می کنند.

منظور از GIFT چیست؟

تفاوت عمده “GIFT”با “IVF” در نحوه ی انجام لقاح است. در این روش تخمک را با اسپرم ترکیب کرده، مخلوط حاصل را قبل از لقاح به داخل لوله های رحم تزریق می کنند تا لقاح انجام گردد. گاهی نظیر IVF بدور اجازه ی لقاح درون لوله ی آزمایش داده می شود، و تخم حاصل را به لوله ها منتقل می کنند. به این روش “GIFT” می گویند.

منظور از Microinjection چیست؟

در بیمارانی که تعداد اسپرم سالم آن ها بسیار کم است، اخیرا از روشی موسوم به “Microinjection”استفاده می شود. در این روش یک اسپرم سالم مورد نیاز است. اسپرم سالم را به مدد وسایل بسیار ظریف به داخل تخمک وارد کرده، و به این ترتیب سبب لقاح می شوند. تخم لقاح یافته را به داخل رحم منتقل می کنند.